淺析快速康復外科在胃腸手術中的應用

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4528-02

快速康復外科（Fast track surgery FTS）是指圍手術期（即指術前、術中、術后）處理的一種全新理念。它革新了近100年來形成的傳統的外科手術期處理的思維和行為原則。它是目前國際上最先進的外科圍手術期處理方案，得到循證醫學證實的。目前我院快速康復外科在胃腸切除病人中開展的最為成功，但其理念可用于各類手術病人的治療。現報告如下。

1 術前準備

1.1術前宣教

術前的宣教和輔導，是快速康復過程中很重要的因素。宣教的對象不僅是病人，而且要對其家屬和陪護人員清楚說明“加速康復計劃”和大致的住院時間等，以取得充分的配合，更好地完成“加速康復計劃”。

1.2術前腸道準備

有研究數據表明：對于結腸切除手術病人，術前行機械性腸道準備與不做腸道相比無明顯差異。因此，腸道準備應有選擇地運用于需行結直腸手術的病人，而不應作為常規的術前準備。

1.3 術前禁食

傳統方法，腹部擇期手術的病人在手術前一天晚上就開始禁食，以避免在麻醉時發生嘔吐、反流和誤吸。最近的研究顯示，絕大多數需要手術的病人，術前進食清流質直至麻醉前2小時為止都是安全的。流質食物的胃排空時間是以指數形式進行的，而固體食物則是以線性速度進行的，可能更慢一些。所以，除有胃腸道梗阻的病人外，其他腹部擇期手術的病人，無需從手術前一天的午夜就開始禁食。相反的，我們應該鼓勵病人進食流質飲食（10%葡萄糖水），直至麻醉開始前2小時為止，而麻醉開始前6小時以內，不能進食固體食物。

1.4 術前放置鼻胃管

傳統觀點之所以要求腹部手術（尤其是胃腸道手術）的病人放置鼻胃管，然而研究表明，手術結束后數小時，小腸的蠕動和吸收功能便可恢復正常，這從理論上證明放置鼻胃管并非必要。另有研究表明，胃腸減壓管能降低食管下段括約肌的張力，促進消化液反流，導致肺部并發癥。此外鼻胃管本身對鼻腔和咽部的刺激，會導致病人的不適感，從而引發惡心、嘔吐[2]。

2 術中管理

2.1 術中保溫

手術過程中，由于環境溫度低、器官或傷口暴露、靜脈大量輸注低溫液體和麻醉藥物造成血管擴張等原因，常造成患者體溫過低。體溫過低可使心臟事件的發生率增加、肝代謝率降低、凝血功能下降導致出血量增加、免疫功能下降及術后切口感染率增加等，影響患者的預后。我們采用的保溫措施有：①將室溫控制在25℃；②將氧氣濕化瓶內的蒸餾水加溫至32-36℃，使患者吸入加溫的氣體；③給患者用保溫毯；④腹腔沖洗液加溫至40℃。

2.2 術中麻醉

良好的術中麻醉管理和有效的術后鎮痛是實施FTS的基本保證。新型短效麻醉藥物的臨床應用，有助于保證患者術后迅速清醒，縮短需要監護的恢復時間。硬膜外麻醉和術后止痛有利于改善腸吻合口血供，促進吻合口愈合。

2.3 微創外科的應用

微創技術的使用能夠減輕機體炎癥反應和免疫功能抑制，改善肺功能和減輕術后腸麻痹，減輕術后疼痛，縮短住院時間，降低術后并發癥發生率。

2.4 術中液體管理

研究證明，術中血管內容過多可導致術后并發癥和病死率的上升，而限制圍手術期輸液可改善胃腸道大手術患者的預后。有研究發現圍手術期的輸血能顯著提高創傷患者促炎因子和應激激素水平，加重應激程度，降低免疫功能，導致器官功能損害。

3 術后治療

3.1 術后引流

傳統的腹部手術要常規放置尿管和腹腔引流管。但最近的大量研究表明，腹腔引流管的長期放置容易引起手術部位的感染。而結直腸切除術后不放置引流管引起吻合口瘺的發生率并沒有明顯上升，甚至有研究表明，放置引流后增加了糞瘺的發生率。不僅小手術，大手術像肝癌切除、肝切除等也不需要常規留置引流管。

3.2 術后活動

術后長期臥床可影響全身肌肉組織和肺功能的恢復，易誘發靜脈血栓的形成和肺部感染。術后早期下床活動，能促進胃腸功能恢復，預防腹脹，促進血液循環，預防精神抑郁，對縮短手術恢復期，盡快恢復日常生活能力有重要的作用。

3.3 術后早期進食

術后早期經腸管進食，并不單純是經腸補充營養，而更重要的是促進腸道蠕動，維護腸粘膜功能，促進胃腸管功能的快速恢復，防止因禁食引起的內環境紊亂及相關并發癥的發生。早期進食或實施腸內營養能顯著降低感染的發生率，縮短住院日期。

3.5 術后鎮痛的應用

有效的術后鎮痛除能減輕傷口疼痛、利于患者早期恢復活動外，還能抑制應激反應，減少由此引起的各種術后并發癥。術后硬膜外鎮痛效果、減輕應激發應、促進合成代謝恢復、縮短術后腸梗阻時間和減少肺部并發癥等方面均有明顯優于其他鎮痛方法，更有利于促進患者術后恢復。

4 結論

FTS是由各個臨床相關科室互相配合組成的一個協助團隊完成的，現在還沒有一個完善的體系，還有待進一步研究。FTS的本意是加速手術后患者的康復，減少患者的焦慮，預防并發癥的發生和再次入院的可能性，而不是一味的追求縮短住院時間和減少患者的住院費用。因此，縮短住院時間應建立在高的醫療護理質量的基礎上。FTS追求“以患者為中心”，使患者在住院期間最大獲益才是加速外科治療技術的最終目的。