關(guān)節(jié)鏡下帶跟骨異體跟腱重建膝后交叉韌帶的護(hù)理配合

【摘 要】目的：總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下帶跟骨異體跟腱移植重建膝后交叉韌帶的手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以提高手術(shù)配合質(zhì)量。方法：回顧性分析2011年6月到2012年12月期間，41例關(guān)節(jié)鏡下帶跟骨異體跟腱重建膝后交叉韌帶護(hù)理配合情況，包括各種特殊器械準(zhǔn)備、異體肌腱準(zhǔn)備工作、儀器設(shè)備合理擺放及術(shù)中配合等。結(jié)果：41例患者均順利完成手術(shù)，傷口一期愈合，未發(fā)生關(guān)節(jié)腔的感染，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論：術(shù)前做好宣教及心理護(hù)理、完善周密的術(shù)前準(zhǔn)備、異體肌腱正確制備、正確連接各種儀器、密切有效的手術(shù)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。

【關(guān)鍵詞】后交叉韌帶；異體跟腱；手術(shù)；護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4104-02

【Abstract】Objective：To summarize the surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament and to improve the quality of coordination during surgery. Methods：41 cases of surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament including preparing special equipment， allograft ligament， placement of equipment and coordination during surgery between June of 2011 and December of 2012 were reviewed and analyzed. Results：41 patients were successfully operated with wound healing， no infection of the joint cavity and good recovery from surgery. Conclusion：Missions， psychological care before surgery， careful preoperative preparation， correct preparation of allograft ligament， proper connection of various instruments and closely and effective coordination are all important for the successful operation.

【key words】posterior cruciate ligament； allograft Achilles； surgery； nursing

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament ，PCL）是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，起于脛骨關(guān)節(jié)面后下方斜坡的凹陷處，韌帶向上前內(nèi)方向，止于股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面外側(cè)的后部。在所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中PCL損傷約占3%-20%，其損傷的機(jī)制多是脛骨相對于股骨向后側(cè)移動的暴力造成，損傷后會對整個膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生繼發(fā)性的嚴(yán)重影響，由損傷引起的關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)將最終導(dǎo)致越來越重的關(guān)節(jié)松弛、膝關(guān)節(jié)退行性改變。我院自2011年6月到2012年12月期間施行關(guān)節(jié)鏡下帶跟骨異體跟腱重建膝后交叉韌帶41例，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組 41例， 男性26例，女15例，平均年齡（27.21±5.77）歲，左膝關(guān)節(jié)19例，右膝關(guān)節(jié)22例，伴隨膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者18例，伴隨膝關(guān)節(jié)軟骨損傷6例。損傷原因情況；交通傷18例，運(yùn)動傷17，其他原因6例；受傷到手術(shù)時(shí)間3.97±1.25月。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，依次探查關(guān)節(jié)腔。明確為后交叉韌帶損傷， 略清理后交叉韌帶的殘端。將異體肌腱復(fù)溫，剪除異體跟腱表面散亂及失活的肌腱分支及筋膜。置入后叉脛骨骨道定位器，調(diào)整定位器刻度至55°。以直徑2.5mm克氏針穿入定位套筒，在導(dǎo)針引導(dǎo)下用空心鉆頭沿定位針走形鉆出脛骨骨隧道。置入后叉股骨骨道定位器，在左膝關(guān)節(jié)位于11點(diǎn)處，在右膝關(guān)節(jié)位于1點(diǎn)處，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前上方鉆入2.0mm定位針，引導(dǎo)針引導(dǎo)下自外向內(nèi)以空心鉆頭鉆制股骨隧道。將異體跟腱移植物肌腱側(cè)牽引線經(jīng)脛骨隧道穿入關(guān)節(jié)腔，再尾端帶有針孔的牽引針將牽引線引入股骨骨道內(nèi)口，最后經(jīng)外口穿出，兩端選擇適合的內(nèi)固定物進(jìn)行固定，并測試后抽屜試驗(yàn)為陰性后，沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃康復(fù)并獲得超過12個月以上完整隨訪者共38例。手術(shù)結(jié)束后24-48小時(shí)，給予膝關(guān)節(jié)活動支具伸直位固定，并開始部分負(fù)重活動，術(shù)后第5天，支具保護(hù)下完全負(fù)重行走。術(shù)后6個月基本恢復(fù)日常生活活動，前后抽屜試驗(yàn)及內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍在100°以上。術(shù)后8～10個月開始恢復(fù)輕度體力勞動和適應(yīng)性體育運(yùn)動。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備 術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，評估患者的心理狀態(tài)及一般生理狀況，對患者提出的問題耐心解釋。以圖片的形式介紹手術(shù)室環(huán)境，硬膜外麻醉體位配合，手術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)越性，使其做好充分的思想準(zhǔn)備，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專用器械，包括探鉤、穿刺器、30°鏡頭，刨削手柄等。交叉韌帶重建器械，包括脛骨、股骨定位器、肌腱張力測量器、空心鉆頭、肌腱測深器、帶孔導(dǎo)針。關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)包括顯示器、冷光源、微型攝像系統(tǒng)、電動刨削器、射頻汽化儀、電動止血儀，術(shù)前將其置于固定位置，保證功能良好。采用計(jì)算機(jī)視頻成像捕捉系統(tǒng)進(jìn)行圖像記錄。另備生理鹽水3000ml（3-4袋），術(shù)中灌洗關(guān)節(jié)器。

2.2巡回護(hù)士配合

2.2.1 安全核查 根據(jù)腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識、安全核查表、手術(shù)通知單認(rèn)真進(jìn)行三方安全核查，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)。

2.2.2體位準(zhǔn)備 于患者左上肢建立靜脈通路，麻醉成功后取仰臥位，健側(cè)下肢伸直于膝上5cm使用四頭帶固定。患側(cè)下肢腘窩處墊一凝膠墊，常規(guī)消毒鋪巾后，套無菌襪套，并保證患肢膝關(guān)節(jié)能在0°到90°間活動，便于術(shù)者操作。

2.2.3安全使用電動止血 手術(shù)野皮膚消毒前，將止血儀袖帶束綁于大腿上1/3處，松緊適宜，以能伸進(jìn)一指為宜，袖帶內(nèi)襯紗布墊，要求平整無皺褶，壓力調(diào)節(jié)至40-60kpa，時(shí)間60min。如需再使用間隔5-10 min.

2.2.4正確連接儀器 手術(shù)使用的儀器較多，巡回護(hù)士熟練掌握各儀器的的運(yùn)行特點(diǎn)，儀器臺車置于患者健側(cè)，便于術(shù)者觀看。正確連接儀器導(dǎo)線及操作部件，接通電源處于工作狀態(tài)，分別檢測各儀器是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，調(diào)節(jié)冷光源亮度。連接沖洗泵裝置。

2.2.5異體肌腱準(zhǔn)備 同種異體帶跟骨跟腱為深低溫冷凍干燥加γ射線照射處理后的跟腱置深低溫冰箱保存。使用時(shí)首先仔細(xì)檢查異體肌腱的封裝袋有無破損、有無滲漏、滅菌指示標(biāo)識、有效期。并核對合格證，確定無誤后，使用碘伏消毒封口，無菌剪刀剪開，置于無菌臺上。

2.3 洗手護(hù)士配合

2.3.1異體腱復(fù)溫 洗手護(hù)士更換無菌手套后取出異體腱，置于預(yù)加熱的40℃生理鹽水中，快速復(fù)溫約15分鐘，復(fù)溫完成后，檢查肌腱的質(zhì)量、外形及彈性，若彈性恢復(fù)良好，則將異體肌腱置于4萬U/100ml的慶大霉素溶液中漂洗10分鐘，無菌生理鹽水漂洗10分鐘，備用。切勿用手揉搓、擠壓。

2.3.2異體跟腱的修整 備解剖剪刀修整異體移植物，傳遞2號愛惜邦線進(jìn)行跟腱之肌腱部分尾端的編織縫合，使用直徑測量器測量移植物直徑。備TPS擺鋸將移植物之跟骨骨塊進(jìn)行修整，骨塊直徑1011mm、長度25mm左右，骨塊側(cè)應(yīng)用可氏針鉆孔，穿入鋼絲備用，鹽水濕紗布保護(hù)異體肌腱，備用。

2.3.3術(shù)野顯露 取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡檢查切口，具體切口位置為，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線上1cm與髕腱兩側(cè)旁開1cm的交叉點(diǎn)，三角刀切開各層，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭及器械，依次探查關(guān)節(jié)腔，先遞刨削器，再結(jié)合使用射頻，進(jìn)行滑膜和交叉韌帶殘端的處理。

2.3.4脛骨隧道制作 備電鉆檢查其功能，以直徑2.5mm克氏針和7-10mm直徑的空心鉆頭分別安裝在電動骨鉆上，通過骨道定位器將克氏針沿預(yù)期脛骨骨道方向鉆入脛骨，導(dǎo)針引導(dǎo)下沿定位針走形鉆出脛骨骨隧道，傳遞骨銼挫動脛骨骨道內(nèi)口。

2.3.5股骨隧道的制作 安置脛骨側(cè)套筒，沿套筒方向穿入克氏針作為定位針。，用按測量所得直徑的空心鉆在股骨側(cè)鉆制骨隧道，測深尺測量股骨隧道的長度后，引導(dǎo)針引導(dǎo)下自外向內(nèi)以相應(yīng)直徑空心鉆頭鉆制股骨隧道。

2.3.6移植物植入及固定 將異體跟腱移植物肌腱側(cè)牽引線經(jīng)脛骨隧道穿入關(guān)節(jié)腔，再利用尾端帶有針孔的牽引針將牽引線引入股骨骨道內(nèi)口，最后經(jīng)外口穿出，手力牽引下，使異體跟腱骨塊側(cè)柱狀跟骨骨塊嵌入脛骨骨隧道外側(cè)部分，屈膝20位，將7mm-9mm鈦釘安置在T型螺刀上，傳遞剛給術(shù)者，固定骨塊。將膝關(guān)節(jié)維持在伸直位，備一枚導(dǎo)針沿骨隧道方向穿入異體跟腱肌腱端與骨道前隙之間，再沿導(dǎo)向針擰入1枚生物界面擠壓螺釘，再次行關(guān)節(jié)鏡鏡檢了解重建韌帶的走向，張力情況，沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。

3討論 PCL損傷后，不僅造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，且能造成繼發(fā)性損害，造成半月板損傷和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，交叉韌帶自愈困難，通常需要重建修復(fù)[1]。同種異體跟腱移植修復(fù)后交叉韌帶損傷越來越受到關(guān)注，與單純的異體肌腱相比，異體（跟骨）具有更好的骨傳導(dǎo)性，更有利于宿主骨的長入，大大縮短移植物與宿主的結(jié)合時(shí)間能夠?qū)崿F(xiàn)早期的愈合。另外，由于異體骨與植入部位的宿主骨通過松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，兩者的結(jié)合程度遠(yuǎn)較單純韌帶與骨組織的緊密，大大提高了植入初期的穩(wěn)定性，更有利于重建結(jié)構(gòu)的早期整合，形成良性循環(huán)[2]。

PCL重建手術(shù)，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染可導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中增強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作。由于肌腱移植手術(shù)使用器械較多，洗手護(hù)士提前上臺，使各種器械擺放有序，傳遞器械穩(wěn)準(zhǔn)好快，及時(shí)擦凈器械上的血漬，不用的手術(shù)器械加蓋無菌巾。因術(shù)中需不間斷進(jìn)行生理鹽水關(guān)節(jié)腔的沖洗，手術(shù)切口兩側(cè)粘貼45*45cm的帶式貼膜，手術(shù)野臺面上鋪200*100cm的3L無菌塑料布。異體跟腱的修整準(zhǔn)備在側(cè)臺進(jìn)行，不可與主手術(shù)臺混用器械，異體腱放置彎盤中傳遞。

PCL重建術(shù)是運(yùn)動創(chuàng)傷手術(shù)中較為復(fù)雜的手術(shù)之一，需要手術(shù)醫(yī)護(hù)人員熟練而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐浜稀Ｊ中g(shù)護(hù)士熟練掌握關(guān)節(jié)鏡儀器的連接調(diào)節(jié)。止血帶使用時(shí)限不超過1h。放氣時(shí)應(yīng)緩慢，防止因壓力驟降引起有效循環(huán)血量突然改變，導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生[3]。拆除止血帶時(shí)檢查患者皮膚有無受壓，給予局部按摩。熟練精準(zhǔn)的配合是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉遠(yuǎn)宏.56例關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶的臨床觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（1）：91-92.

[2] 馮會成，黃迅悟，孫繼桐，常青，畢龍，余方圓.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶跟骨異體跟腱聯(lián)合重建前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（5）：2471-2474.

[3] 周小玲，趙丹丹.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不同移植物重建后交叉韌帶的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（12）：1187-1188

*通訊作者：

李娟