膝關節鏡下自體半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的圍手術期護理

【摘 要】目的：探討關節鏡下自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶的圍手術期護理配合。方法：對2009年2月～2012年2月48例在該科膝關節鏡下自體半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的患者進行規范化的手術前、后護理，并對患者進行出院后的隨訪指導。結果：48例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均20個月。48例患者術前、術中均能積極配合，術后康復訓練的依從性良好。術后切口均I期愈合，無膝關節不穩、無膝關節僵硬及無重建韌帶斷裂發生，術后應用改良Lysholm Scale療效評定標準，優良率達91.6%。結論：關節鏡下自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶細致系統的圍手術期護理可使患者積極主動接受并配合手術治療，減輕手術痛苦，手術后康復鍛煉依從性加強，對提高手術成功率及恢復膝關節功能有積極的作用。

【關鍵詞】 膝關節鏡；前交叉韌帶；圍手術期；護理

【文章編號】1004-7484（2014）07-4353-02

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持關節穩定性的重要因素，在膝關節損傷中，前交叉韌帶斷裂所占比例較高。其損傷可導致嚴重膝關節不穩、繼發膝關節內軟骨退變、骨性關節炎[1]等并發癥。近年來，關節鏡下運用自體肌腱移植重建前交叉韌帶已廣泛開展。該類手術的優點是不切開關節囊，組織損傷少，術后可以早期積極功能鍛煉，減少并發癥，術后康復效果好[2，3]。我科自2008年7月至2011年8月共收治前交叉韌帶斷裂患者48例，均在關節鏡下采用自體半腱肌肌腱重建前交叉韌帶，術前及術后實施規范化的康復護理，收到了滿意效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組48例，男28例，女20例，年齡19～ 52歲，平均27.5歲；左膝22例，右膝26例。致傷原因：運動傷28例，車輛傷10例，高處墜落傷4例，摔傷6例。傷后至手術時間4天～ 1年，術前平均病程3.5個月。術前體查膝關節腫脹40例，浮髕試驗陽性38例，前抽屜試驗陽性44例，Lachman試驗陽性46例，軸移試驗陽性40例。術前均行X 線攝片及MR I檢查，MRI報告損傷或斷裂診斷42例，顯示不清6例。合并內側半月板損傷8例，外側半月板損傷12例，內、外側半月板均損傷6例。術中行半月板縫合18例，其余行半月板部分切除或全切術。

1.2手術方法

硬腰聯合麻醉，仰臥截石位，患肢大腿根部上電動止血帶置于專門的腿架上，常規首先關節鏡下探查膝關節，對于合并的半月板根據相應情況行半月板成形或縫合術。明確有ACL損傷需重建的患者，先退出關節鏡，于健側脛骨結節內側1 cm作約4 cm長小切口，顯露半腱肌、股薄肌腱性部分，取腱器取腱，折成四股約11 cm長，中間用2 - 0抗菌薇喬線縫合，兩端以5號Ethibond縫線縫合，兩端保留縫線，測量縫合后腘繩肌腱的周徑，預張備用。再次置入關節鏡，用電動刨削器清除髕下皺襞和ACL殘余組織，常規行髁間窩成形以防其對植入物的撞擊。定位重建ACL股骨的附著點在髁間窩弧頂10點半（右膝）或1點半（左膝），髁間窩外壁距后緣骨皮質約5mm。脛骨端隧道的制備：將脛骨導向器固定在55位置上，瞄準點定在原韌帶脛骨端止點的后緣。鉆入導針，根據重建肌腱的直徑選用適當大小環鉆制作隧道，刨削器清理隧道口后緣。股骨隧道的建立：屈膝90°，從脛骨隧道鉆入導針至ACL股骨的附著點，選用相同大小空心環鉆沿定位針在股骨端鉆深約3. 5 cm 隧道，用針尾帶槽導針從脛骨隧道進入貫穿股骨隧道，經股骨髁外上穿出皮膚。移植物置入并固定：在關節鏡監視下，導針牽引移植肌腱通過脛骨和股骨隧道，使移植肌腱中點位于關節腔中點，股骨端擰入1枚可吸收擠壓螺釘固定肌腱。拉緊尾端牽拉線，屈伸膝關節數次調整植入物張力并關節鏡下檢查是否等長重建，有無撞擊現象。屈膝30 °，脛骨端擰入擠壓螺釘。檢查重建ACL后膝關節的穩定性。常規關閉切口，放置引流，加壓包扎。

2 結果

本組患者術后切口均I期愈合，無膝關節不穩、無膝關節僵硬及無重建韌帶斷裂發生，48例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均20個月。術后應用改良Lysholm Scale療效評定標準，獲優39例，良5例，可4例，優良率達91.6%。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 在接受重建手術前，責任護士需通過交談了解患者的心理狀態，一方面進行個性化的心理指導，鼓勵支持患者增強戰勝疾病的信心和勇氣，另一方面向患者介紹手術過程以及關節鏡下手術創傷小、疤痕小及術后功能恢復快優勢，并給其觀看同類患者術后康復資料，消除患者及其家屬的顧慮，最終使所有患者均以良好的心理狀態積極主動配合治療，尤其是幫助患者克服怕痛的心理，主動進行康復鍛煉。

3.1.2 術前康復指導 股四頭肌是伸膝裝置中的動力部分，股外側肌和股內側肌的擴張有著重要的穩定和平衡作用[4]。從患者入院第1 天開始，先以健側作示范，指導患者進行股四頭肌舒縮、踝關節的屈伸和直腿抬高鍛煉，并告知其鍛煉的目的，以便術后指導患肢的功能訓練。

3.1.3 術前常規準備 術前常規抽血化驗血常規、肝腎功能、凝血功能、電解質、血糖、測定血型及交叉配血試驗，洗澡、更衣，手術野及健側取腱處皮膚準備，術前嚴格采用骨科備皮法，檢查備皮范圍內皮膚是否完整，有無破損或潰爛，如有應通知醫生暫停手術，術前2～3 d訓練患者床上大小便，以防止術后因疼痛恐懼而導致尿潴留及便秘。術前6 h 禁食、禁飲，矚患者術前排空大小便，以保證手術的順利進行。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理??術后6 h 內取平臥位。密切監測生命體征的變化，防止患者麻醉反應所致嘔吐及窒息。注意傷口滲血、關節有無腫脹及包扎物松緊程度。韌帶移植重建前交叉韌帶術后當日，常規予以伸直位石膏長腿后托固定，保持伸直位，第2天更換為角度鎖定支具。觀察肢體遠端的血液循環，如足背動脈的搏動、皮膚的顏色、溫度、局部感覺、活動及腫脹情況等。將膝關節用支具固定于完全伸直位， 并予軟枕抬高患肢約15 cm，促進血液回流， 減輕腫脹。膝關節支具使用12 周。為了防止重建韌帶的松動或斷裂，睡覺時必須帶上支具以保持膝關節伸直[ 4] 。影響住院患者睡眠的主要因素包括疾病本身引起的不適、環境因素及心理因素[5]。故護理上要排除影響睡眠的因素，保證患者良好的休息。并早期進行功能鍛煉。防止深靜脈血栓和嚴重腫脹導致骨筋膜室綜合征發生。

3.2.2 疼痛護理 麻醉清醒后，如患者訴疼痛，可視情況給予口服去痛片止痛或安定片鎮靜，以利肌肉松弛，減輕疼痛。在功能鍛煉的過程中應幫助患者克服怕痛心理，樹立堅持鍛煉的信心。

3.3 康復鍛煉

3.3.1 功能訓練 術后24h后即可指導患者進行股四頭肌的等長收縮鍛煉， 并進行踝關節的背伸屈運動， 足趾的屈伸運動， 鼓勵患者主動練習， 每日鍛煉以不感到疲勞和疼痛為宜。術后使用功能支具12周。術后第1～ 2 周，支具制動，在休息時必須鎖定于完全伸直位，進行輕度功能鍛煉。術后1周可根據醫囑使用CPM 機被動活動膝關節，鍛煉屈曲度從15°～30°開始，逐漸增加，增加到120°即停止CPM 機的輔助活動。傷口愈合拆線后，加強髕骨的活動， 主要是上下及左右滑動練習。術后第3～ 5周，恢復膝關節活動范圍并逐漸負重。6周固定自行車練習，12周行20°～130的等張肌力鍛煉，6個月后可進行游泳、慢跑、爬樓梯等力量恢復鍛煉，9個月后根據情況可恢復劇烈運動，練習過程中避免再次受傷。

3.3.2 出院指導 出院時根據患者的具體情況，做好書面出院指導，為患者制定具體的康復劃并使之遵循。要嚴格按照醫師制定的康復計劃進行訓練，本著循序漸進、持之以恒的原則。須注意勞逸結合，防止過度負重，循序漸進增加膝關節活動量及活動范圍，防止膝關節的腫脹和疼痛。術后1個月必須到醫院復診，在醫師指導下進行有目的康復訓練，半年內避免劇烈體育運動。

4 結論

術前和術后精細的護理、系統規范的康復訓練對術后膝關節功能恢復起十分重要作用。重建前交叉韌帶后康復訓練有助于損傷膝關節靜力性和動力性穩定結構及本體感覺的恢復[6]。關節鏡下自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶的康復護理是一個復雜而艱辛的過程，術前對膝關節損傷進行綜合評估后，做好心理護理，制定系統規范的康復護理計劃，并督促鼓勵患者循序漸進的進行，可以大大減少術后膝關節僵硬等并發癥，使患者能夠早期進行下肢肌力強度和活動度的訓練，最終使患者恢復良好的關節穩定程度及活動范圍、正常生活和工作。筆者在該組病例的圍手術期護理中，運用科學的方法，對患者給予了個性化的和不同階段的針對性的護理指導，取得了滿意的療效。

參考文獻

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[2] 鄭民慶，周立平.髕腱移植重建前交叉韌帶后膝關節功能恢復1年隨防[J].中國臨床康復.2006， 8（5）： 83-85.

[3] 周立平，鄭民慶. Simultaneous reconstruction of anterior cruciate ligamentand posterior cruciate ligament by using allogeneic patellar tendon under arthroscopy.中華創傷雜志（英文版）2005， 8（6）： 375-378.

[4] 伍敏琦， 劉潔珍. 關節鏡下異體骨一腱一骨重建前交叉韌帶的護理[ J ] . 國際護理學雜志， 2007， 26（ 4）： 360.

[5] 劉春格， 陳長香. 城鄉老年人睡眠現狀及不良習慣的調查[ J] . 護理管理雜志， 2007， 7（ 5）：15- 16.

[6] Roberts D， Ageberg E， e tal.Clinical measurements of proprioception muscle strength and laxity in relation to function in the ACL-injured knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2007， 15（1）： 9～16.

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