法醫鑒定外傷性脾破裂中CT的應用探析

摘 要：目的：分析法醫鑒定外傷性脾破裂中CT的應用價值。方法：隨機選取30例外傷性脾破裂傷者，法醫鑒定時采用腹部CT檢查，分析CT診斷結果。結果：21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，6例傷者脾臟周圍光滑，10例傷者脾臟邊緣受壓顯著。增強后正常脾臟強化明顯，20例傷者脾破裂組織及血腫不強化脾內見單個或多個類圓形高密度影，4例傷者脾實質間條線形低密度影，4例傷者脾內見不規則形低密度影；同時23例傷者伴脾周積血。2例脾內血腫傷者脾臟外形結構正常，CT平掃脾內低密度影，增強掃描后發現為脾內血腫；4例傷者經CT平掃顯示脾臟外形增大，密度均等，經增強掃描證實為包膜下出血。結論：在法醫鑒定中，采用CT診斷外傷性脾破裂具有較高的確診率，可充分顯示血腫范圍，明確脾破裂分型，應用價值顯著。

關鍵詞：法醫鑒定；外傷性脾破裂；CT

脾臟是人體最大的淋巴結器官，血運豐富，質地脆弱，在受到外傷后極易造成脾臟損傷[1]，發生破裂、血腫等癥狀。當腹部受到暴力后易導致脾破裂，嚴重者甚至死亡。CT快速、無創，能夠及時明確顯示病變位置，及時為治療提供必要的參考依據。本文主要是對法醫鑒定中，CT在外傷性脾破裂中診斷價值進行分析，總結CT診斷結果，以此為今后法醫鑒定提供合理的參考經驗，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組30例外傷性脾破裂傷者均于2013年4月-2014年2月通過法醫鑒定CT診斷，男性傷者18例，女性傷者12例；年齡最小18歲，最大55歲，平均年齡（34.7±3.6）歲；傷者均于傷后24h內接受檢查；擊傷10例，踢傷8例，交通傷8例，摔傷4例；患者先行B超檢查，21例確診為脾破裂；9例疑似為脾破裂；傷者均知情本次研究，并簽署了研究同意書。

1.2方法

根據傷者提供的B超信息、病歷材料，詢問傷者致傷原因、經過和方式，實施查體。

使用西門子64排螺旋CT，掃描層厚10mm，層間距10mm，傷者行仰臥位，橫斷面平掃；9例患者增強掃描，調整參數，掃描層厚5-8mm，層間距4-7mm，矩陣512×512，使用碘海醇增強掃描造影劑，注射100mL劑量，注射速率2mL/s。傷者均接受全腹部掃描。

2 結果

外傷性脾破裂的CT表現

2.1脾臟的CT表現

通過CT圖像顯示，21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，3例傷者脾臟周圍光滑，10例傷者脾臟邊緣受壓顯著。增強后正常脾臟強化明顯，20例傷者脾破裂組織及血腫不強化脾內見單個或多個類圓形高密度影，4例傷者脾實質間條線形低密度影，4例傷者脾內見不規則形低密度影；同時23例傷者伴脾周積血。

2.2脾臟周圍組織損傷的CT表現

在CT診斷脾臟周圍組織損傷時，主要表現為肝腎隱窩，結腸旁溝內血液密度影；7例傷者伴肝臟損傷，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔積液，3例伴腎挫傷，10例傷者腹腔積血。

2.3脾臟CT增強后征象

9例患者經增強掃描，2例傷者脾臟外形結構正常，CT平掃脾內低密度影，增強掃描后發現為脾內血腫；4例傷者經CT平掃顯示脾臟外形增大，密度均等，經增強掃描證實為包膜下出血；3例傷者經平掃顯示脾臟為多發低密度區，增強掃描顯示局部成低密度楔形改變。

3 討論

脾臟是實質性器官，是腹腔中最易受損的器官，通過CT檢查，能夠充分顯示脾臟損傷的直接征象和間接征象[2]。而在脾破裂CT表現中，其出血現象并不是為高密度影，大部分是為不規則不均質的高低密度混雜影，多是由于脾破裂造成出血、滲出及水腫混合型改變[3]。本組研究中，21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，增強后正常脾臟強化明顯，20例傷者脾破裂組織及血腫不強化脾內見單個或多個類圓形高密度影，4例傷者脾實質間條線形低密度影，4例傷者脾內見不規則形低密度影。

在脾破裂分型中，外傷性脾破裂實質較為脆弱，在受到外力作用下極易破裂。通常銳器、火器等會造成脾臟發生開放性損傷時，鈍性暴力如直接打擊左腹部或間接暴力等，也會導致脾臟破裂；自發性脾破裂多是病理性脾破裂，如白血病、充血性脾大等，無明顯外傷史；醫源性脾破裂則是在脾臟鄰近器官組織手術時，導致脾臟損傷[3-4]。

通常在CT表現中，21例傷者脾臟周圍存在周新月形等低高密度混雜影，其肝周新月形低高密度影是脾破裂造成腹腔積血，多見于膈下肝周，多是與患者習慣性體位有關，或與患者呼吸運動、腰椎前凸等相關。通常在區分肝周積液和肝包膜下血腫時，肝包膜下血腫邊緣不光整及肝內密度不均勻。在本組中，23例傷者伴脾周積血。

CT具有較高診斷準確性，且屬于非侵入性操作，快速診斷，操作簡單，價格合理，且不會受到腸道氣體的干擾，腹腔脂肪的影響，能夠準確顯示病變情況；同時腹部傷后敷料和留置導管等，也不會影響CT診斷，使CT在臨床診斷中得到廣泛圍應用。通過CT診斷，在顯示血腫存在、范圍，同時也可以對脾臟破裂進行分型，查明有無并發腹腔及其他臟器損傷，評估損傷程度，以此為臨床治療提供必要的參考依據[5][6]。在本組CT診斷中，30例患者，7例傷者伴肝臟損傷，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔積液，3例伴腎挫傷，10例傷者腹腔積血。由此可見，CT診斷具有較高的臨床診斷價值。CT平掃在脾破裂診斷中，可清楚顯示病變位置；但部分患者出血較少，或出血隱蔽，通過增強掃描可清楚顯示病變位置。研究中，9例患者經增強掃描，2例傷者脾臟外形結構正常，CT平掃脾內低密度影，增強掃描后發現為脾內血腫；4例傷者經CT平掃顯示脾臟外形增大，密度均等，經增強掃描證實為包膜下出血；3例傷者經平掃顯示脾臟為多發低密度區，增強掃描顯示局部成低密度楔形改變。

在CT征象表現中，脾內血腫的不同程度，會呈類圓形高密度影，增強掃描血腫不強化，可表現為低密度影。腹腔穿刺探查術可顯示陰性，但無法排除腹腔內臟的損傷，因此，在診斷時，需將CT和C超結合進行檢查。若患者脾臟分葉和先天性切跡以及左肝葉明顯伸展過中線至脾附近，CT顯示類似脾破裂，易發生CT診斷假陽性，且條形運動偽影也會造成CT診斷錯誤。

在法醫鑒定中，脾臟損傷是根據《人體輕傷鑒定標準（試行）》第三十五條、《人體重傷鑒定標準》第六十八條以及七十二條[7][8]。在鑒定時采用CT診斷，確認為脾破裂，具有較高的準確性。直接顯示血腫范圍，對脾破裂分型，幫助查明有無腹腔其他臟器損傷。在鑒定脾損傷時，若CT顯示脾被膜未破裂，顯示脾周低密度影只存在小范圍，脾內無類圓形或斑片狀高低密度影，則是脾挫傷，在判定時根據《人體輕傷鑒定標準（試行）》第三十五條，此種損傷類型則為輕傷；在CT顯示脾被膜未破裂，順脾一側邊緣向外呈新月形低密度影，相鄰脾實質受壓，則為膜下血腫；據《人體重傷鑒定標準》第六十八條判定為重傷；通過CT顯示脾被膜破裂，脾內則有類圓形或斑片狀高低密度影，則為脾破裂，可根據《人體重傷鑒定標準》第六十八條判定為重傷；當CT顯示脾被膜破裂，肝周則有新月形低密度影，腹腔積血200mL，且具有手術指征，根據《人體重傷鑒定標準》第七十二條顯示腹腔損傷導致腹腔積血，需要通過手術治療，則為重傷。因此，通過CT診斷，對法醫鑒定提供必要的參考價值。總而言之，在法醫鑒定中，采用CT診斷外傷性脾破裂具有較高的確診率，可充分顯示血腫范圍，明確脾破裂分型，判定損傷程度，為法醫鑒定提供必要的參考價值，應用價值顯著。

參考文獻：

[1]邊儉，丁卜，顧俊平，等.147例外傷性脾破裂治療決策的影響因素分析[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（1）：52-54

[2]唐維克，方建文，許偉明.外傷性脾破裂的CT診斷與手術對照分析[J].創傷外科雜志，2007，9（5）：466

[3]王榮華，張勇剛，陳軍，等.外傷性脾破裂的CT診斷[J].臨床放射學雜志，2003，22（3）：55-56

[4]梅莉，唐慶放，沈濤.外傷性脾破裂的CT診斷（附35例分析）[J].實用放射學雜志，2005，21（11）：1169-1171

[5]張堅.急性外傷性脾破裂的CT診斷[J].中國中西醫結合影像學雜志，2011，9（5）：436-437

[6]章躍武，朱希松，吳渭賢，等.CT增強掃描對外傷性脾破裂的診斷價值[J].實用放射學雜志，2005，21（3）：268-270

[7]倪明，呂維富，鄧克學.外傷性脾破裂后部分性脾栓塞術術前和術后不同時期的CT表現[J].中國介入影像與治療學，2010，7（3）：256-259

[8]朱美鳳.30例外傷性脾破裂的臨床CT診斷與分析[J].臨床醫學與護理研究，2013，12（4）：40-41