群體多發傷的急救和影像檢查原則

摘要：面對越來越多的群體性多發傷，臨床醫生和影像科醫師必須按照一定的步驟和原則對傷者進行合理、有效的救治，才能做大程度的減輕人身傷亡。

關鍵詞：群體性；多發傷；急救；影像檢查

由于交通事故、高空墜落、打擊等原因造成的群體性多發外傷的急診患者在臨床上很常見，一般以多人、多部位、多臟器的復合外傷為主，具有起病急、發展快、病情重、變化多的特點，1994年的全國首屆多發傷學術會議上，多發傷的定義如下：多發傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據AIS-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴重程度則視其ISS值而定，凡ISS>16者定為嚴重多發傷。目前臨床上通常所說的多發傷實際上就是指的嚴重多發傷。臨床要求能快速檢查做出診斷，以便做進一步的搶救與處理措施，合理選擇CT和X線檢查就成為關鍵。

1了解多發傷的死亡高峰

1.1第一死亡高峰 出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。

1.2第二死亡高峰 出現在傷后6～8h之內，這一時間稱為搶救的\"黃金時間\"，死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分患者可免于死亡。這類患者是搶救的主要對象。

1.3第三死亡高峰 在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷患者時，都必須注意預防第三個死亡高峰。

2評估患者病情輕重，合理安排檢查順序

當多個患者超過接待規模時，除按照規定及時上報請求支援或分流時，要對所有患者的大體病情做評價。

2.1體格檢查 對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，Freeland等建議急診醫師應牢記\"CRASH PLAN\"二字，以指導檢查。其意義是：C=cardiac（心臟），R=respiration（胸部及呼吸系統），A=abdomen（腹部），S=spine（脊柱），H=head（頭部），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動脈），N=nerves（神經）。這樣可以在數分鐘內對各系統作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。

對傷者的初步評估，哈佛大學麻省總醫院國際創傷和災難研究所主任Susan M.Briggs博士提出也可以采用ABCDE法[1]，A-airway（氣道）B-respiration（呼吸）C-cycle（循環）D-dysfunction（功能障礙）E-exposed /environment（暴露/環境）[1]，更容易記憶和掌握。

2.2多發傷傷情嚴重度評估 由于多發傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統創傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區分多發傷患者的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據。目前較常用的評分方法是簡明創傷分度法（AIS）和創傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經多次修訂更加完善。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴重程度分為0～9度。ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級①輕度創傷；②中度創傷；③重度創傷；④嚴重創傷；⑤危重創傷；⑥極重創傷。

計算ISS分值時，選出3個損傷最嚴重的部位，其3個AIS值的平方數的和即為ISS分值。ISS<16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。

2.3急救順序-VIPC[2]

2.3.1 V（ventilation）--保持呼吸道通暢

2.3.2 I（infusion）--輸液、輸血擴充血容量

2.3.3 P（pulsation）--心功能監測

2.3.4 C（control bleeding）--控制出血

對嚴重患者先進行檢查，以便及時搶救治療，并對其他患者講清楚，以免引起誤解。可以安排讓輕的患者先去做X線檢查，嚴重的患者在初步治療后做CT掃描，通過合理分流，可以加快檢查速度，為進一步治療提供依據。

3明確X線投照和CT掃描的各自優勢

各醫院大量使用數字化攝影機，CR和DR以來，由于其強大的后處理功能和豐富當然細節顯示，照片質量逐漸被放到次要位置上，正確的體位和盡量少的檢查時間成為關鍵。X線機具有大的探測器或IP板，能同時攝取大范圍的肢體，具有良好的空間分辨率，能迅速、正確的了解患者的傷情。CT密度分辨率高，主要用于檢查頭顱、胸腹部的骨折、出血、臟器破裂等，雖然磁共振出血敏感度更高，但是由于檢查時間長，不適用于急診檢查。CT的缺點曝光時間長，需要患者配合，狂躁型的患者會影響檢查效果或形成假象。

4合理選擇檢查體位

臨床醫師可能不了解如何開具合理的X線檢查體位，而是根據自己的理解去開檢查，這樣難免會出現失偏現象。作為放射科醫務工作者來說，有責任也有義務運用現有的設備及自身的投照技術經驗相結合，達到診斷明確的目的。比如，一些外傷的患兒，骨折和骨骺分離難以確診，此時除了常規攝片外，，還需要加照對側肢體進行比較，這樣可以充分顯示X線征象。這一點放射工作人員一點要重視。因此，只要在患者情況允許下，根據不同急癥患者綜合運用X線檢查投照技能，來提高診斷水平為臨床服務。

5強調與臨床醫師的密切合作

對于大出血及脊柱外傷的患者，應該在臨床醫師的陪同下檢查。此刻應以能快速找到導致嚴重后果的CT檢查為準，快速行頭顱、胸、腹部急診掃描，如果患者處于煩躁不安的狀態下，應讓患者的家屬和陪同人員按住患者，以能判斷患者大致傷情為準，不必反復掃描，等去除患者煩躁原因后在做詳盡的掃描，否則會延誤搶救患者的寶貴時間而導致嚴重后果，甚至導致患者在進行X線檢查過程中而死亡。比如在頭顱掃描后，發現患者大量蛛網膜下腔出血，在試行胸腹部掃描不能得到滿意圖像時，應果斷結束檢查，先行開顱手術，保證患者的生命安全，等患者安靜后再檢查其它部位，或者在超聲的協助下，了解腹腔臟器有無出血、破裂，而四肢可以在術后利用床邊機檢查。總之在關鍵時刻要先保證生命安全。

6急癥患者X線檢查應注意的事項

①想患者和家屬說明檢查目的和范圍，用輕柔的話語舒緩其緊張情緒，讓患者安定下來，易于配合檢查。②攝片前要求患者脫去衣服，去除隨身金屬物品，以便充分曝露受檢部位，確保攝片質量。③對不合作的急癥患者需按照投照順序進行，確定了攝片目的后，首先調整好攝片條件，擺好體位再曝光。④對四肢外傷患者，除了常規正位片外至少還需包括鄰近一個關節，必要時加攝軸位、斜位等，才能充分顯示骨折線。⑤病情危急時，對特殊位置，如下頜骨、環樞椎等，不易強迫照片導致意外，應開具CT掃描。

總之，對于多發傷一定要有清醒的認識，正確的評估患者傷情結合合理的影像學檢查，能提高患者傷情的診斷準確性，為傷者提供一個較好的預后。

參考文獻：

[1]干建新，張茂，主譯.公共突發事件醫療應對--高級災難醫學救援手冊[M].浙江大學出版社，2007，12.

[2]湖北省高級災難醫學救援研修班課程資料[M].主辦單位：湖北省衛生廳、武漢大學HOPE護理學院，2008，8.編輯/孫杰