經會陰二維超聲對初產婦產后42d前盆腔器官運動變化的研究價值

摘要：目的 探討經會陰二維超聲對初產婦產后42d前盆腔情況的研究價值。方法 將98例初產婦按分娩方式分為經陰道分娩52例（順產組），選擇性剖宮產46例（剖宮產組），另選擇41例未育婦女為正常對照（正常組），應用經會陰二維超聲在安靜及最大Valsava狀態下觀察尿道和膀胱的運動變化，測量膀胱頸距恥骨聯合下緣的垂直距離（BSD）和膀胱尿道后角（a），計算膀胱頸下降度（BND），分別對各組的觀察參數進行比較分析。結果 ①順產組、剖宮產組與正常組比較：BSD均低于正常組，BND均高于正常組，有統計學差異，（a）無統計學差異（P>0.05）；②順產組、剖宮產組比較：比較BSD、BND有統計學差異（P<0.05）、（a）無統計學差異（P>0.05）；③順產組出現膀胱移動度增加7例，其中2例尿道內口漏斗樣擴張并有尿失禁癥狀，剖宮產組出現膀胱移動度增加4例，均無尿道內口擴張及尿失禁癥狀。結論 順產對盆底功能的近期影響大于剖宮產；經會陰二維超聲檢查具有易操作、重復性高、可比性好、價格低廉等優點，值得推廣。

關鍵詞：經會陰二維超聲；初產婦；產后42d；前盆腔

近年來女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）漸受關注，多個流行病學調查顯示，妊娠和分娩所造成的盆底損傷是產后PFD的獨立危險因素。本研究旨在應用經會陰超聲初步評價不同分娩方式對初產婦女前盆腔的近期影響，并指導產后婦女及早進行盆底康復訓練，預防PFD發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月～2013年11月在我院產科分娩并于產后42d進行檢查婦女共98例，年齡21～42歲，平均（28±3.69）歲。所有產婦均為孕1產1，單胎妊娠，無PFD及嚴重產前妊娠并發癥，產后子宮恢復情況無顯著差異。98例初產婦按分娩方式分為經陰道分娩52例（順產組）、選擇性剖宮產46例（剖宮產組），另選擇41例有性生活的未孕未育婦女為正常對照（正常組），年齡17～38歲，平均（26±2.88）歲，因月經紊亂、原發不孕、監測排卵及體檢等原因來我院行陰道超聲檢查。

1.2儀器與方法 采用SIEMENS S2000、MINDARAY DC-8及GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，使用經陰道腔內探頭，頻率3～11MHz，最大掃描角度160°。

囑受檢者適度充盈膀胱，取截石位，同時髖部屈曲、輕度外展。于陰超探頭外覆避孕套，先將陰道探頭插入至陰道頂端進行常規婦科超聲檢查，觀察產后子宮恢復情況及雙側附件情況，測量子宮各徑線及內膜厚度。然后將探頭取出，置于小陰唇上方，緊貼恥骨聯合下緣，行經會陰超聲檢查。取正中矢狀面由腹側向背側依次顯示恥骨聯合、恥骨后間隙、膀胱、膀胱頸、尿道。調整探頭方向，清晰顯示恥骨聯合全貌，然后將恥骨聯合中軸線調至與經恥骨聯合下緣的水平線呈45°角處，采用雙幅超聲圖像比較安靜狀態下及最大Valsalva動作時的尿道及膀胱運動變化，以經恥骨聯合下緣的水平線為參考線，先測量安靜狀態膀胱頸距恥骨聯合下緣的垂直距離（BSD1）、膀胱尿道后角（a1）；然后輕輕抵住恥骨聯合下緣，保持探頭在同一位置，囑受檢者往下用力做Valsalva動作，取得最大位移值，測量BSD2、a2，計算BND：BND=BSD1-BSD2。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，所有計量數據均以（x±s）表示。計量資料組間比較采用單因素分差分析，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 98例初產婦及41例未孕未育婦女均能清晰顯示前盆腔，由腹側至背側依次顯示恥骨聯合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱。

2.2三組受檢者BSD、（a）、BND比較（x±s），見1表。

2.3在檢查過程中發現，順產組內有7例受檢者出現BND>15mm，其中2例受檢者見尿道內口呈漏斗狀擴張，膀胱頸位于恥骨聯合下緣水平線以下。剖腹產組內有4例受檢者出現BND>15mm，均未見尿道內口開放。

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病（PFD）是由于盆底吊床樣結構受損薄弱、整體支持功能下降所致，表現為盆腔臟器脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）。PFD多見于中老年婦女，而 Nygaard I、EgeE及Charlotte Luthander等人研究調查表明部分妊娠期及產后女性亦可出現SUI、POP甚至糞失禁的癥狀[1-3]。妊娠分娩是女性特殊的生理階段，在妊娠期由于腹內壓增加及胎盤激素作用使盆底支持結構發生改變，尿生殖區結締組織對激素敏感性增高，使得妊娠期尿動力學及尿道長度發生變化；而分娩過程中亦出現對尿道支持結構、盆底肌肉及神經組織的損傷，盆底膠原結構組織發生變化；而分娩方式的選擇對盆底支持結構的損傷變化具有不同程度、不同時期的特殊影響[4，5]。

經會陰超聲檢查最早應用于評價前盆腔，包括評價尿道和膀胱解剖結構的關系、尿失禁形成的機制。本研究選取孕1產1的初產婦主要是為了消除妊娠次數對盆底支持結構破壞的影響，選取產后42d進行檢查是由于分娩6w后盆腔各器官已恢復至妊娠前狀態，超聲操作方法以徐繁華等人對前盆腔的檢查方法為基準[6]，為初產婦選擇不同分娩方式對盆底功能的近期影響作出評價。

膀胱移動度增加被認為是女性壓力性尿失禁的一個重要病因學因素[7]。目前對于其截斷值仍未有明確的統一，15mm、20mm、25mm均曾被用于定義膀胱頸運動過度。本研究顯示正常組BND為（5.16±4.58）mm，與Reed等[8]的報道較一致，而順產組及剖宮產組的BSD在安靜及最大Valsalva狀態下均低于正常組，BND均大于正常組，P<0.05兩者比較有統計學差異，提示妊娠、分娩均會導致膀胱頸移動度較未育者增大，間接說明妊娠時因腹腔內壓增加、激素水平變化以及分娩過程導致盆底肌肉、神經損傷對盆底支持結構的影響。

而順產組與剖宮產組比較顯示順產組在安靜及最大Valsalva狀態下BSD均小于剖宮產組，而BND稍大于剖宮產組，P<0.05兩者比較有統計學差異，且有2例曾用產鉗助產的順產初產婦在最大Valsalva動作時見尿道內口呈漏斗樣擴張，產后間隙出現尿失禁癥狀，從側面反映順產對盆底結構的損害較剖宮產明顯，應用產鉗助產會加重盆底結構的損害，導致發生SUI，而剖宮產雖沒對盆底進行破壞，但是妊娠期間腹內壓、激素水平同樣對盆底結構造成影響，耿京、陳華等人研究同樣考慮順產早期對盆底功能影響大于剖宮產[9-10]，而龍燕等表明陰道分娩與選擇性剖宮產對產后盆底組織的都有近期損傷，但對于有產科因素如第二產程時間及陰道器械助產，選擇性剖宮產對盆底有保護作用[5]。因本研究僅通過二維超聲觀察前盆腔，對盆腔的空間立體結構觀察存在不足，故有條件者可通過三、四維超聲檢查全面了解盆底結構。

本研究表明順產組、剖宮產組及正常組的a值無統計學差異，考慮在超聲檢查過程中，測量a時易受多種因素影響，在最大Valsalva動作時，膀胱后壁、膀胱頸及尿道均向背尾側移位，變化的參數多，故對于膀胱尿道后角的影響因素及研究價值有待進一步的探討[6]。

觀察產后42d婦女的前盆腔器官運動變化，能提早發現前盆腔器官的形態及功能異常，預防PFD發生。隨著醫學影像技術的迅猛發展，三、四維超聲的出現，對盆底結構的研究逐漸深入，然而，對于我國來講，還有大部分偏遠貧困的地區沒有條件普遍應用三、四維超聲檢查，因此應用經會陰二維超聲觀察產后婦女的前盆腔，具有易操作、重復性高、可比性好、價格低廉等優點，值得推廣。

參考文獻：

[1]Nygaard I. Urinary incontinence：is cesarean delivery protective[J]Semin Perinatol，2006，30（5）：267-271.

[2]Ege E， Akin B， Altuntug K， et al. Prevalence of urinary incontinence in the 12-month postpartum period and related risk factors in Turkey[J]Urol Int，2008，80（4）：355-361.

[3]Charlotte Luthander， Thomas Emilsson， et al. A questionnaire on pelvic floor dysfunction postpartum.Int Urogynecol J，2011 January，22（1）： 105-113.

[4]張珂.產后盆底功能重建的研究進展[J].國際婦產科學雜志，2011，2，38（1）：24-28.

[5]龍燕，邊旭明，等.分娩方式對產婦盆底支持組織功能的近期影響[J].中華婦產科雜志，2007，12，42（12）：808-811.

[6]徐繁華，王慧芳，等.經會陰超聲觀察未育女性前盆腔[J].中國醫學影像技術，2012，28（8）：1587-1590.

[7]Dietz HP， Clarke B， Herbison P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2002，13（5）：289-293.

[8]Reed H， Waterfield A， Freeman RM， er al. Bladder neck mobility in continent 1iparous women：Normal references.Int Urogynecol J，2002，13（Suppl 1）：S4.

[9]耿京，唐軍，等.應用陰道前庭超聲方法評估分娩方式對女性盆底的近期影響[J].中國婦產科臨床雜志，2009，10（1）：23-26.

[10]陳華.經會陰超聲評估女性產后前盆腔臟器脫垂的初步研究[D].暨南大學，2012.

編輯/哈濤