機化性肺炎的診斷和手術治療

摘要：目的 總結機化性肺炎的治療經驗。方法 回顧分析7例患者的臨床癥狀、影像特征和手術結果。結果 7例患者均有咳嗽、咳痰，2例并有痰中帶血，影像表現結節腫塊影3例、片狀陰影4例，其中2例有長毛刺征，術中探查肺門、縱膈無腫大淋巴結。結論 機化性肺炎臨床癥狀無特異性，影像學有時與肺癌較難鑒別，對有癥狀者宜手術治療。

關鍵詞：機化性肺炎；診斷；治療

機化性肺炎是肺部炎癥的一種特定的病理階段，其臨床表現與肺癌較難區別。現總結我們1991年以來經手術及病理證實的7例患者，結合文獻重點討論其臨床、影像學特征及治療原則。

1資料與方法

1.1一般資料 男5例，女2例；年齡26～62歲，平均46歲。

1.2臨床癥狀 7例均有咳嗽、咳痰、低熱；其中痰中帶血10 d～2個月2例，咳濃痰>20 d 1例，病程為1～3個月，經抗炎治療后均有不同程度緩解。

1.3影像學特征 結節腫塊影3例，其中1例并有鈣化影；片狀陰影4例，表現為密度不均、邊緣模糊，其中2例有長毛刺征，1例并有液氣囊腫征。7例中6例為單發灶，1例表現為相鄰的兩個球形病灶。

1.4纖維支氣管鏡檢查 7例中6例行纖支鏡檢查，5例未見異常，僅1例右肺中葉病變見其支氣管開口黏膜充血、水腫。

1.5其它檢查 痰脫落細胞檢查均陰性。

1.6治療及結果 經抗炎治療兩周病變未見消退7例均行手術治療，6例行肺葉切除，1例行右肺下葉切除加上葉后段部分切除。5例術后痊愈，另2例合并余肺感染，經2～4 w抗炎治療亦愈。病理檢查：病變處肺泡多數消失主要為增生的纖維組織替代，間質內炎性細胞侵潤及血管壁增厚。病理診斷：機化性肺炎，其中4例伴局限支氣管擴張。

2討論

2.1發病原因 多數學者認為機化性肺炎是肺部炎癥長期不能吸收，炎癥區域為增生的結締組織替代形成，是一種炎癥的轉歸[1]。有人認為存在這樣的程序：肺部急性炎癥滲出-機化性肺炎-炎性假瘤，我們也贊同此觀點，以前對于炎癥后\"肺炎不消散\"這一病理機制尚不十分清楚，目前，有資料表明：炎癥區域肺泡腔內見炎性細胞不同程度的浸潤，腔內被成纖維細胞和疏松肉芽組織阻塞[2]，肺部炎癥區域一旦被增生的纖維組織替代則不易被消除，即使肺泡及間質區域炎癥消退，而結締組織卻不被吸收，從而形成影像學上的改變。

2.2診斷 主要依據病史、X線檢查、纖維支氣管鏡檢查、胸部CT等綜合判斷。確診有賴于肺活檢或術后病理檢查。

機化性肺炎的臨床癥狀無特異性，加上人們對肺癌的警惕性增高，術前很容易誤診為肺癌[3，5]。本組7例中4例誤診為肺癌，誤診率達71%，僅3例考慮到\"肺炎\"可能。但此病可有較長病史，有數月甚至數年癥狀肺部病變卻不增大，而肺癌倍增時間通常為4個月左右，此有助于鑒別診斷；另外此病發病年齡較肺癌低，本組平均年齡46歲，與文獻報告相符[3]，同樣有助于鑒別診斷。

2.2.1影像學特征 有人根據病程及機化程度可分為3型：①未消散肺炎伴機化：肺炎病灶邊緣日趨清楚，周圍有纖維條索影，伴胸膜肥厚。②機化性肺炎；纖維增生更加顯著，密度更加致密，體層攝影病灶內可見小透亮區，代表支氣管擴張或小膿腔形成。③炎性假瘤[4]。我們還是把它簡化為機化性肺炎和炎癥后腫塊2類，？訩X線特征為密度均勻、邊緣模糊有長毛刺征的片狀陰影。\"長毛刺征\"是其較典型的特征，趙惠儒報告有66.6%的病例有長毛刺征，宋偉報告也有50%出現此征[5]，本組中有2例長毛刺征的患者術前均考慮到機化性肺炎的可能，術后經病理證實診斷正確。？訪X線表現為密度較均勻，邊界清的團塊影，其在形態上與肺癌確難區分。機化性肺炎影像表現多種多樣，其特征性的表現為病灶呈楔形或不規則形，貼近于胸膜面或沿支氣管血管束軸分布，病灶輪廓呈鋸齒狀或有長毛刺，其周常合并斑片或小葉間隔增厚，胸膜明顯增 厚[5]；另在本組中分別各有1例在塊影中出現鈣化影和液氣囊腫征，它的出現可首先考慮是良性病變。影像診斷有一定限度，而短毛刺、深分葉、充氣支氣管征、胸膜凹陷是本病與周圍型肺癌鑒別診斷困難的主要原因[6]，有待進一步研究。

胸部CT除能了解病灶本身情況尚能了解肺門、縱隔有無腫大淋巴結，本組7例患者術前CT及術中探查未見肺門、縱隔有明顯腫大淋巴結，而趙惠儒報告有術中發現肺門淋巴結腫大，疑為肺癌而行全肺切除的教訓[3]。我們認為：肺門縱隔區域有無腫大淋巴結尚不能作為判斷良惡性病變的依據，當術中疑有惡性病變時應行快速病理切片檢查。

2.2.2纖維支氣管鏡檢查 經纖維支氣管鏡肺活檢病理檢查肺泡管、肺泡腔內見單核細胞不同程度的浸潤，腔內被成纖維細胞和疏松肉芽組織阻塞[2]，經纖維支氣管鏡肺活檢是診斷機化性肺炎有效的檢查方法之一，但以經胸腔鏡或開胸肺活檢價值最高。本組6例行纖維支氣管鏡檢查僅1例見病變段支氣管黏膜充血、水腫，本組多數檢查無異常可能與抗炎治療后管腔內局部炎癥消退有關。

其他檢查：痰脫落細胞檢查機化性肺炎患者均為陰性，其對腫瘤的鑒別有所幫助。

2.3治療 機化性肺炎經抗炎治療癥狀多有緩解，但影像學檢查治療后幾無改變，有報道腎上腺皮質激素治療有顯著療效[2]，其機理尚不十分清楚。對有癥狀而未能確診的機化性肺炎，臨床應用腎上腺皮質激素多有顧慮，我們認為宜手術治療，外科治療的理由如下：①機化性肺炎形成后，因其主要成分為纖維結締組織，雖然長時間可以不增大但其不會縮小或吸收，且有繼續發展甚至癌變的可能；②機化性肺炎有時與肺癌很難鑒別，手術切除有明確診斷和治療的雙重作用；③切除后預后良好。

手術原則應盡可能保留正常肺組織，術式以肺葉切除常用，若遇有跨葉病變，可加肺部分或肺段切除。術中若懷疑為惡性病變時應行冰凍病理切片檢查，以避免擴大切除范圍。本病手術預后良好，無遠期并發癥發生。

參考文獻：

[1]李鐵一.肺部疾病的X線影像及其病理基礎[M].1版.北京：人民衛生出版社，1986：86.

[2]蔡后榮，周賢梅，孟凡青，等.閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的臨床和影像學研究[J].中國呼吸與危重監護雜志，2005，4（2）：135-137.

[3]趙惠儒，李厚文，楊志山，等.機化性肺炎15例分析及誤診原因探討[J].中華結核和呼吸系疾病雜志，1986；9（5）：270.

[4]尤立強.局限性機化性肺炎的影像特點及臨床意義[J].現代醫用影像學，2005，14（1）：25.

[5]宋偉，嚴洪珍，楊永興，等.局灶機化性肺炎的影像學表現[J].中華放射學雜志，2000，34（1）：49-51.編輯/張燕