35例妊娠高血壓綜合征合并胎盤早剝患者的臨床觀察與護理

胎盤早剝由于起病急、發展快，處理不當可嚴重威脅母兒生命，國內文獻報道其發生率約為0.46%～2.1%，圍生兒死亡率位200%～428%[1]。其發病機制不完全清楚，但合并妊娠高血壓綜合征患者的胎盤早剝發病率明顯升高。在臨床護理過程中需細心觀察、分析、早期發現、及時處理，是降低并發癥發生和母嬰死亡率的關鍵。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2013年1月～6月總分娩數為2805例，發生胎盤早剝35例，發生率為1.25%。患者年齡21～42歲，平均28歲。初產婦16例，占45.71%，經產婦產婦19例，占54.29%。

1.2方法 回顧性分析35例妊娠高血壓綜合征合并胎盤早剝患者的臨床資料。觀察內容包括：臨床癥狀與體征、分娩方式、母嬰結局、護理對策等。

2 結果

2.1臨床表現 所有患者均確診妊娠高血壓綜合征，臨床表現包括高血壓、蛋白尿、水腫等。合并胎盤早剝的表現為腹痛、陰道出血等。見表1。

2.2患者分娩方式及合并癥情況 本組35例妊高征合并胎盤早剝患者，29例（82.86%）行剖宮產術；其中5例患者（14.29%）為剖宮產確診。6例（17.15%）行陰道分娩，2例（5.71%）在經陰道分娩中確診。產前并發DIC6例（17.15%），子宮卒中16例（45.71%），腎衰竭2例（5.71%）。產后出血23例（65.71%），產后出血量（550～5300）ml，平均（1435.36±1028.54）ml。因并發DIC無法控制嚴重的產后出血而行子宮全切除術3例（8.57%）。

2.3胎兒結局 圍產兒死亡8例（22.86%），其中死胎6例（17.15%）、死產2例（5.71%）；新生兒重度窒息3例（8.57%），輕度窒息7例（20%）。

2.4護理干預

2.4.1患者確診后，應立即做好搶救準備，吸氧，連接心電監測儀，迅速建立靜脈通路，以便快速補充各類液體。注意搶救環境的通風及保暖，隨時關注患者的面色、血壓、心率、血氧飽和度等變化情況，監測宮縮及胎心音。

2.4.2嚴格觀察及記錄患者陰道出血量、出血性質以及臨床各項指標，并遵照主治醫師的要求，做好分娩的手術準備[2]。同時做好剖宮產手術準備，一旦主治醫師作出判斷后，便于迅速實施手術。

3 并發癥護理

3.1凝血功能異常的觀察及護理 胎盤早剝時大量出血可導致血容量不足及凝血因子的喪失。同時受損的蛻膜可以釋放大量組織因子進入母體血循環，內源性凝血系統激活而導致凝血功能異常。護理時應該密切觀察皮膚黏膜、牙齦、注射部位有無出血點或皮膚瘀斑，尤應注意會陰部腫脹及瘀血程度，動態觀察陰道流血或腹部切口滲血的性狀及量。動態監測血小板、纖維蛋白原、凝血指標的變化。注意凝血指標的變化，肝素化應在高凝狀態下盡早使用，纖溶亢進時需進行抗纖溶治療。及時準確抽取血標本，動態監測實驗室的結果，發現異常，及時報告醫生處置。

3.2腎功能衰竭的預防及護理 準確記錄患者24h出入量或每小時尿量，尿量<17ml/h或<100ml/24h時需考慮腎衰竭，可在補充血容量基礎上使用利尿劑。出現尿量不增加且出現氮質血癥、電解質紊亂、代謝性酸中毒并且二氧化碳結合力下降，提示有急性腎功能衰竭的可能，可考慮行血液透析[2]。患者絕對臥床休息，給予易消化高糖、優質低蛋白、低鉀、含鈣、維生素豐富的飲食，停止使用對腎臟有損害的藥物。

3.3出血性休克的預防及護理 無論陰性或顯性失血，量多時均可引起休克發生，同時誘發急性腎衰竭。因此對于確診的胎盤早剝患者要根據胎盤早剝的程度，母兒安危，盡早選擇合適的分娩方式。①對于重度胎盤早剝患者或合并胎兒窘迫患者應立即選擇剖宮產終止妊娠。在胎兒娩出和胎盤娩出后，立即采取加強子宮收縮的措施：雙手按摩子宮或溫生理鹽水熱敷子宮；靜脈推注或子宮肌壁內注射縮宮素。持續心電監護，嚴密監測患者神志、生命體征、血氧飽和度的變化。若脈搏>110次/min，脈壓差<30～40mmHg，警惕產后出血的發生，密切觀察宮縮、陰道流血量和性狀。在產后15min、30min、1h、2h各按摩子宮一次，排除宮腔積血，定時注射縮宮素，用產婦計量血墊準確測量陰道流血量并做好記錄。若發現子宮輪廓不清、子宮軟，提示子宮收縮乏力，有出血傾向。立即按摩子宮及促宮縮治療，做好輸血、輸液、吸氧、保暖等抗休克的工作。患者若有嚴重的子宮胎盤卒中而無法控制出血時，在輸新鮮血及冰凍血漿的同時可考慮子宮切除；②對輕型患者，病情穩定者可試行經陰道分娩，先行人工破膜，若子宮收縮乏力可使用縮宮素縮短產程。分娩過程嚴密觀察產婦心率、血壓、宮底高度，陰道流血及胎兒宮內情況，一旦發生病情加重或胎兒窘迫情況，立即剖宮產終止妊娠。

3.4心理護理 產婦由于疾病、生產以及危急情況的發生，短期內從心理上還不能適應。各種因素都會成為應激源而導致心理應激[3]。胎盤早剝起病急、病情進展迅速，患者常出現恐懼的心理狀態，護理人員應積極耐心地安慰產婦及家屬，向產婦講明配合治療的重要性。產后由于患者面對胎兒死亡或子宮被切除的現實，會表現出非常痛苦和絕望的心理。此時醫護人員要對患者實施全方位的呵護，以增加其心理承受能力，避免因情緒上的波動而導致病情的變化。讓患者了解醫護人員及家屬對他的關心，鼓勵患者以積極的態度面對現實，必要時讓其進行一些簡單的自我護理和操作配合。

4 討論

妊高癥合并胎盤早剝對產婦和胎兒的危害極大，受到臨床研究的廣泛重視。臨床護理應從分娩方式、產前合并癥等方面入手，加強護理工作。①對于高危妊娠患者，如雙胎、合并子癇、胎膜早破患者，住院待產期間應格外警惕發生胎盤早剝，做好預防措施；②做好急救、搶救準備，在確診妊高征合并胎盤早剝后立即做出搶救準備，包括吸氧、心電監測、建立靜脈通路、補充體液等。一旦確認多采用剖宮產方式終止妊娠，本組患者29例（82.86%）行剖宮產術，主治醫師做出判斷后，便迅速實施手術，可減少患者痛苦及子宮胎盤卒中、胎兒宮內死亡的發生率。

綜上所述，妊高征本身屬于產科嚴重疾病，當合并胎盤早剝時對母嬰的生命健康將產生更大的威脅，臨床護理應有針對性，通過有效護理減少誘發危險的因素，有利于提高患者預后，保障母嬰安全和健康。

參考文獻：

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011：117.

[2]何玉敏，羅琳虹，吳旻.妊娠高血壓綜合征合并急性腎功能衰竭臨床護理[J].中國醫藥導報，2008，5（35）：139-141.

[3]李雅岑，葉彩眉，梁琤.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志，2011，46（5）：455-456.編輯/哈濤