老年急性腦梗死住院期間肺部感染的影響因素分析

摘要：目的 探討老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素，觀察肺部感染對這部分患者預(yù)后的影響。方法 回顧性分析我科診治的176例老年急性腦梗死患者臨床資料，單因素及多因素Logistic回歸分析住院期間肺部感染的危險(xiǎn)因素。比較肺部感染與未合并感染的老年腦梗死患者Rankin功能評分，住院時(shí)間以及死亡率的差異。結(jié)果 單因素分析提示年齡，意識障礙，吞咽困難，侵入性操作，糖尿病，COPD，臥床時(shí)間與肺部感染有關(guān)（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析提示年齡超過70歲，出現(xiàn)吞咽困難，有侵入性操作，合并糖尿病或COPD，臥床時(shí)間超過10d是肺部感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。肺部感染患者出院時(shí) mRS 均值為（11.5±5.4）分，平均住院時(shí)間為（21.9±10.7）d，死亡率為27.8%（10/36），未合并感染mRS均值為（8.0±2.1）分，平均住院時(shí)間為（12.7±2.9）d，死亡率為6.4%（9/140）；老年急性腦梗死肺部感染患者的mRS評分、住院時(shí)間以及死亡率顯著增高。結(jié)論 老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染患者預(yù)后較差，吞咽困難，合并COPD，有侵入性操作，合并糖尿病，臥床時(shí)間超過10d，年齡超過70歲是肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：老年；腦梗死；住院期間；肺部感染

急性腦梗死是我國老年人群常見病之一，因病情兇險(xiǎn)，病程遷延，致殘、致死率較高，嚴(yán)重影響了這部分患者的生存質(zhì)量。老年人腦梗死患者由于年齡較大，大部分合并高血壓、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體防御功能減弱，肺部感染是腦梗死急性期常見并發(fā)癥之一[1]，不僅影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸、生存質(zhì)量，甚至危及生命[2]。現(xiàn)回顧性分析老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素，觀察肺部感染對這部分患者預(yù)后的影響，為臨床防治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2013年7月我科治療的腦梗死患者為研究對象，入選患者年齡均超過60歲，經(jīng)CT或MRI檢查，符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，共納入176例病例資料。其中男性92例，女性84例，年齡范圍60～81歲，35例患者合并糖尿病，29例有意識障礙，26例既往有慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎病史。患者入院后及時(shí)進(jìn)行綜合治療，包括吸氧，監(jiān)測血壓、呼吸、心率，抗凝、溶栓、降纖，降低顱內(nèi)壓，控制原發(fā)病等治療。其中36例患者在住院期間出現(xiàn)肺部感染，包括下列3項(xiàng)以上的癥狀或體征[4]：咳嗽、咯痰；體溫超過38.5°C，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10.0×109/L或低于4.0×109/L；雙肺出現(xiàn)干、濕啰音或肺實(shí)變；影像學(xué)檢查提示炎性改變；痰培養(yǎng)陽性。

1.2方法 對急性腦梗死肺部感染患者進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，探討年齡超過70歲、性別、有無意識障礙、吞咽困難、侵入性操作、是否合并糖尿病、COPD、冠心病、顱內(nèi)高壓、臥床時(shí)間等對急性腦梗死患者醫(yī)院肺部感染的影響。比較肺部感染患者與未合并肺部感染患者出院時(shí)改良的 Rankin 量表（modified Rankin Sclae，mRS）評分、住院時(shí)間及死亡率的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件處理，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析影響因素，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1老年急性腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的影響因素分析 單因素分析提示年齡，意識障礙，吞咽困難，侵入性操作，糖尿病，COPD，臥床時(shí)間與肺部感染有關(guān)（P<0.05）；根據(jù)多因素Logistic回歸分析，按照OR值由高到低順序，出現(xiàn)吞咽困難，合并COPD，有侵入性操作，合并糖尿病，臥床時(shí)間超過10d，年齡超過70歲是肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表1，表2。

2.2急性腦梗死院內(nèi)肺部感染的預(yù)后分析 肺部感染患者出院時(shí) mRS 均值為（11.5±5.4）分，平均住院時(shí)間為（21.9±10.7）d，死亡率為27.8%（10/36），未合并感染mRS均值為（8.0±2.1）分，平均住院時(shí)間為（12.7±2.9）d，死亡率為6.4%（9/140）；經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，老年急性腦梗死肺部感染患者的mRS評分、住院時(shí)間以及死亡率顯著增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難，合并COPD，有侵入性操作，合并糖尿病，臥床時(shí)間超過10d，年齡超過70歲是肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中COPD及吞咽困難的影響最大。①COPD患者常有呼吸道反復(fù)感染病史，引起呼吸道上皮纖毛運(yùn)動減弱，巨噬細(xì)胞等免疫防疫功能降低。另外，多數(shù)COPD患者抗生素類藥物使用較頻繁，細(xì)菌的耐藥性較高，容易引起菌群失調(diào)，也在一定程度上增加了住院期間肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]；②吞咽障礙患者由于吞咽反射減弱甚至消失，容易誤吸，或者因臥床等體位原因，導(dǎo)致嘔吐物或食物反流，引起吸入性肺炎或墜積性肺炎；有學(xué)者指出吞咽反射減弱常合并咳嗽反射減弱，由于患者不能及時(shí)排出痰液，使咽部的分泌物易反流至氣管，鼻飼過程中也可能出現(xiàn)反流，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]；③由于病情需要，為使氣道通暢及加強(qiáng)痰液清除，常給予危急重患者氣管切開、插管，呼吸機(jī)輔助呼吸等操作，這些操作在拯救患者的同時(shí)也使鼻、口、咽等呼吸道失去了第一道防線的防御作用，增加了細(xì)菌定植、入侵的機(jī)會。醫(yī)院部分設(shè)施、器械受患者及消毒條件的限制，容易污染，而插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、反復(fù)吸痰等操作均可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；④糖尿病患者免疫功能收到抑制，中性粒細(xì)胞的趨化吞噬功能降低，高血糖患者 T 細(xì)胞功能受到抑制，IL-2 等炎性細(xì)胞因子活性降低，造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下。另外，高血糖可增加細(xì)菌體內(nèi)生長繁殖速度，使其易于在肺部定植，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑤有報(bào)道指出高齡腦梗患者住院期間肺炎發(fā)病率較高，肺部感染患者中65歲以上約為71.1%，而80歲以上感染率則高達(dá)80%以上，提示年齡越大肺部感染率越高[7]；⑥臥床時(shí)間超過10d常提示病情較重，患者常合并昏迷、或大面積腦梗等情況，長期臥床引起肺組織血液循環(huán)較差，肺淤血、水腫從而引起墜積性肺炎，另外，長期臥床也增加了胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)，造成肺部感染[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)老年急性腦梗死肺部感染患者預(yù)后不良，其mRS評分、住院時(shí)間以及死亡率顯著增高。這類患者住院期間需保持口腔的衛(wèi)生，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)餐時(shí)抬高床頭，嘔吐時(shí)及時(shí)將頭部歪向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物以及口腔嘔吐物，對于有吞咽困難，咳嗽、吞咽反射減弱的患者應(yīng)早期鼻飼飲食，盡量避免誤吸。一旦有咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)輔助叩背，及時(shí)吸痰，并加強(qiáng)支持治療，增強(qiáng)患者抵抗力，根據(jù)痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選擇合理的抗生素治療，從而改善患者的預(yù)后。

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