膽道鏡聯合鈥激光治療膽管結石應用體會

摘要：目的 探討膽道鏡聯合鈥激光碎石技術在治療膽管結石病例的可行性、安全性。方法 自 2008 年 1 月～ 2013 年 1 月共收集 12 例膽管結石患者 （術中11 例， 術后殘余膽道結石 1例），經術中膽總管切口或術后 T 管竇道膽道鏡取石，當結石無法取出時，采用碎石后再用取石網取出。結果 12 例經膽道鏡下鈥激光碎石結石全部取凈，碎石時間 2～5min，碎石次數 1～4 次。碎石過程中無膽道并發癥。所有病例隨訪 6～36 個月，平均 12 個月，無結石殘留或復發。結論 對于膽管難取性結石，膽道鏡聯合鈥激光是基層醫院一種安全、有效的方法。

關鍵詞：膽管結石；鈥激光；纖維膽道鏡

中圖分類號：R657 文獻標識碼：A

膽道結石及術后結石殘留一直是外科醫生的難題之一。 隨著纖維膽道鏡設備的出現及使用技術的提高，大部分不伴有膽道狹窄的肝內外膽管結石可以經膽道鏡成功取石，從而避免了不必要的再次手術。然而當結石直徑>1.5cm以及嵌頓的膽管結石，由于無取石空間，采取膽道鏡下取石網取石難以成功，多須應用碎石治療。 我院普外科2008年1月～2013年1月應用膽道鏡聯合鈥激光碎石治療，術中難取性膽道結石11 例及術后膽道殘余結石 1 例，取得良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組 12 例，男5例，女7例，年齡25～72歲，平均 54 歲。術中11 例，術后殘余膽道結石1例。12 例膽道結石，且無其他伴發癥。術前均相關檢查，同時術中證實：單發4例，多發8例。結石直徑 1.0～2.8cm，平均1.7cm。膽總管結石4例，左肝管結石合并膽總管結石5例，右肝管合并膽總管結石1例，左肝管結石1例。

1.2方法

1.2.1設備及器械 Olympus P60型纖維膽道鏡及電視監視系統；激光器HLM-1-30A型：合肥科瑞達激光設備有限公司，波長 2.1μm，額定輸入功率：≤5.5KVA，最大功率：30W，脈沖寬度 0.25 μs，光導纖維直徑300μm；庫克取石網籃。

1.2.2手術方法 患者仰臥位，全麻，行經腹直肌切口或從原手術切口進入腹腔，切除膽囊后（如第一次膽管手術已切除的無此步驟）打開膽總管前壁，置入膽道鏡；如術后殘余結石（經T管造影明確）者待術后6w拔除T管，經竇道膽道鏡取石。首先探查膽管結石石分布情況，明確結石的部位、大小、數量。通過常規方法難以取出時即為難取性結石，必須聯合鈥激光碎石。膽道鏡找到結石，將激光器光導纖維經膽道鏡器械孔置入膽管，光纖頭超出膽道鏡 0.5～0.8cm太長易傷及膽管且置入困難。光纖頭對準結石中心，點射4～6 次， 原結石即碎裂成小結石，用取石網籃取出。操作過程中持續輸送生理鹽水，以保持視野清晰。取石結束后置 T 管引流6w后行T管造影了解有無膽道結石，無結石殘留即可用油紗填塞傷口，1～2 d 拔除即可；如有結石用膽道鏡通過T管竇道進入膽管內進行碎石及取石，一次碎石或取石未成功可放入16-18號尿管支撐竇道，1～2w后再次取石。

1.3結果 12例經膽道鏡聯合鈥激光碎石膽道結石全部取凈，碎石時間 2～6 min，中位時間 4 min，治療時間 30～220 min，平均 120min。8例1次碎石治療成功，3例碎石2次，碎石3次 1 例。 碎石過程中無膽管壁灼傷、出血及膽管穿孔。所有病例隨訪 6～36個月，平均 12 個月，有1例患者出現右上腹疼痛、發熱，診斷膽道感染，經抗感染治療4d后癥狀消失，其余11例無不適癥狀，所有病例在隨訪期間無特殊。

2討論

膽石病包括發生在膽囊和膽管的結石，是常見病和多發病。在歐美成人中發病率為10～15%。我國膽石病的種類和發病率隨著人民生活水平的提高也出現了很大的變化。我國膽囊結石的發病率已達10%，膽石病的收治率約占普通外科住院患者的11.5%，女性與男性比例約2.57：1，膽管結石比例下降。

我國膽管結石合并膽管狹窄的發生率高據全國調查資料平均為 24.28%，高者達41.96%[1]。外科治療肝膽管結石的基本要求：\"取凈結石、解除膽道梗阻、去除病灶、通暢引流\"。膽道鏡是\"取凈結石\"最有效的主要手段， 但必需在外科手術\"解除狹窄、去除病灶、膽流通暢\"的基礎上才能取得預期效果。因此應根據結石所在部位選擇不同的手術方式， 同時配合術中，術后膽道鏡取石[2]。然而遇到膽道巨大結石或嵌頓結石采取單純膽鏡下取石網取石往往難以成功，需首先進行碎石治療。目前在縣級醫院內一般泌尿外科都有鈥激光碎石機。膽道鏡可以聯合鈥激光碎石機進行碎石。為膽道殘石及難治性結石治療提供了一種新的選擇。

鈥激光碎石有以下特點[3]：①穿透深度淺：確保在碎石過程中不發生空腔臟器穿孔。②可在短的瞬間粉碎各種成分的結石。③可通過內窺鏡操作腔道直抵結石部位。④具有切割、汽化及電凝等功能等。本組12例患者中，鈥激光均達到了很好的碎石效果，碎石成功率為 100%。術后近期均未發生膽管相關并發癥。 彩超隨訪未發現膽管狹窄，表明鈥激光用于膽管結石的治療能夠滿足安全性的要求。纖維膽道鏡下鈥激光治療膽管膽管結石，除了一般的膽道鏡取石損傷技巧[4]外，還應該注意以下幾點：①首先了解殘石的情況，并根據術中情況進行調整；②激光發射時應避免接觸膽管壁，避免損傷膽管；③為避免對膽鏡的損傷，激光光纖頭需超出膽道鏡1～1.5cm以上。

我們體會是對于肝內、外膽管難取性結石，膽道鏡聯合鈥激光是基層醫院一種安全、安全、有效的方法。

參考文獻：

[1]黃志強，顧倬云，張曉衛，等.我國肝內膽管結石外科治療的現況[J].中華外科雜志，1988，26：513-522.

[2]李立春，朱紅，李越華，等.纖維膽道鏡在肝內膽管結石外科治療中的價值[J].消化外科，2003，2（1）：48-50.

[3]李向紅，龔家明，楊志明.鈥激光聯合膽道鏡在治療難取性膽道殘余結石中的價值[J].右江醫學，2007，35（6）：648-649.

[4]梁趄群，唐力.經 T 管竇道纖維膽道鏡取石 106 例體會[J]. 肝膽外科雜志，2002，10（4）：283-284.編輯/申磊