腹腔鏡膽囊切除術8126例分析

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的發生原因及預防。方法 回顧性分析1998年10月～2013年2月我院施行的8126例腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果 187例中轉開腹，完成7939例，有26例發生術后并發癥，膽管損傷7例，膽漏13例，出血7例，小腸損傷1例，皮下氣腫1例。結論 嚴格掌握手術適應證、規范操作技術、及時中轉開腹可減少術后并發癥的發生。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除；膽管損傷；膽漏

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其損傷小、痛苦少、恢復快等優點，迅速在我國各級醫院普及開展，成為膽囊炎、膽囊結石患者手術的\"金標準\"，但其并發癥是LC術者不得不面臨的問題。1998年10月～2013年2月我院共施行8126例腹腔鏡膽囊切除術，現體會如下[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院1998年10月～2013年2月收治的LC病例8126例，年齡9～84歲，男性2356例，女性5770例。膽囊結石伴慢性膽囊炎6570例，膽囊息肉樣病變549例，膽囊結石伴急性膽囊炎932例，非結石性膽囊炎75例。本組所有患者術前均行超聲檢查，排除膽總管及肝內膽管結石。

1.2方法 患者取頭高足低位，氣管插管全麻，采用三孔或四孔法進腹，臍孔置入腹腔鏡觀察腹腔，直視下錐入第二，第三或第四孔，分離膽囊與周圍組織粘連，解剖膽囊三角，顯露并明確膽囊管、肝總管、膽總管及與膽囊壺腹之間的關系，夾閉膽囊管及膽囊動脈，順行或逆行剝離膽囊，徹底止血，炎癥較重、滲出較多者放置腹腔引流管。

2 結果

本組8126例中因膽囊急性炎癥、mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎等致膽囊三角解剖困難中轉開腹187例。完成LC術7939例，發生并發癥26例，占完成LC病例的0.33%。其中膽管損傷7例，4例于術中發現立即開腹探查，2例為肝總管裂傷予縫合修補并置T管支撐引流，2例為膽總管橫斷，行端端吻合T管支撐引流；2例于術后出現腹痛，黃疸，分別于術后第4、第7d開腹探查證實為膽總管橫斷，行端端吻合，T管支撐引流；另有1例術后出現腹部隱痛悶脹，低熱，肛門排氣排便不暢，保守治療好轉出院，3w后在外院因腹痛包裹性膽汁積液開腹探查，發現肝總管橫斷，引流3個月后行膽管空腸Roux-en-y吻合，術后恢復順利。膽漏13例，3例為膽管損傷開腹膽道重建，余10例為迷走膽管、膽囊管殘端漏，術后發現引流管引出膽汁樣液體，保持引流通暢，無腹膜炎體征，亦無發熱，3～8d后引流管無液體引出，行B超檢查無盆腹腔積液，拔引流管出院。腹腔內出血2例，均為LC術后血壓下降、脈搏快、出現休克表現，開腹探查，1例為膽囊動脈后支出血，1例橫結腸系膜血管破裂出血，均行縫扎止血；術后臍部戳孔出血5例，壓迫或局麻下重新縫合切口。回腸損傷1例，為做臍部切口時尖刀刺傷，稍擴大切口修補后完成LC，術后恢復順利。廣泛皮下氣腫1例，予吸氧，補液支持治療順利恢復出院。全組患者治愈出院，無死亡病例。

3 討論

LC目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術式，但其并發癥遠高于開腹膽囊切除術，國內報道總的并發癥發生率約為0.19%～1.09%，其中膽管損傷和出血是主要并發癥[1]。我們LC并發癥發生率為0.33%，與文獻報道基本一致。

膽漏和膽管損傷 LC術后發生膽漏是醫源性膽管損傷的常見臨床表現。膽管損傷主要是肝總管或膽總管損傷，其次為副肝管損傷，迷走膽管、膽囊管殘端漏。如術中發現膽囊床有膽汁滲漏，多為迷走膽管損傷，此時應仔細觀察，小紗條輕輕擦拭，多能發現漏膽的迷走膽管，此時可電凝或施夾夾閉，如不易處理，可放置腹腔引流管，術后嚴密觀察膽汁引流量的變化，迷走膽管損傷后漏膽的引流量一般不大，且逐日減少，2～3d可自行閉合。膽囊急性炎癥期的患者行LC術，會遇到膽囊壺腹膽囊管炎癥，壞疽，組織脆弱，膽囊管殘端夾閉不全或不可靠，甚至完全無法夾閉，也無法縫扎，將會發生膽囊管殘端膽漏，漏膽量與漏口大小及周圍組織粘連、膽總管下端通暢度有關，此時可牽拉附近網膜覆蓋膽囊殘端，肝下妥善放置引流管，術后嚴密觀察引流情況及腹部情況，多數患者經數天引流可逐漸閉合，如膽漏持續時間長、引流量大，則行ERCP檢查并行ENBD引流。如術中發現膽囊三角膽漏，經觀察排除了膽囊管殘端漏，此時已并發肝總管，膽總管或副肝管的損傷，應中轉開腹探查。

LC術常遇到的出血情況：①膽囊動脈出血。膽囊動脈起源及走行常有變異，膽囊動脈多來自肝右動脈，少數起自肝左動脈，肝固有動脈或肝十二指腸動脈。劉學停等[2]報道膽囊動脈走行于膽囊管內側占83.0%，膽囊管前側占8.0%，膽囊管外側占7.8%，膽囊管后側占1.2%。在解剖膽囊三角時，注意前哨淋巴結的判斷，切開漿膜要薄，要透，不可厚實切開，否則血管走行表淺者易受損出血，這時可能是膽囊動脈主干破損或其屬支破損或斷裂，膽囊動脈在膽囊管后方伴行時，未將膽囊動脈單獨處理，未夾閉或夾閉不全，有時在剪斷膽囊管的時候用剪不當，粗心大意，會將走行于其后的膽囊動脈或分支剪破甚至剪斷導致出血，此時術者切記不可驚慌，自亂陣腳，左手持分離鉗，右手持吸引管，如暴露不佳可讓助手幫助暴露，吸出積血，看準出血血管，左手分離鉗準確夾起出血血管輕提，右手施夾夾閉；②膽囊床出血。肝硬化患者術中易出現膽囊床廣泛性出血；剝離膽囊時牽拉力量過大撕裂膽囊床；肝床剝離過深傷及深部血管或肝實質也可導致出血；③腹壁戳孔出血，少見。Trocar穿刺可引起皮下組織、肌肉組織、腹膜外組織出血；取標本時，強行擴張戳孔，撕裂肌肉或傷及腹壁血管亦可致出血。我們取膽囊時遇到3例患者擴張戳孔發生迅猛出血，立馬放氣，逐層縫合組織，充氣觀察，出血停止，清除積血估計超過300ml；本組LC術后5例出現臍部戳孔處滲血，2例紗布塊壓迫后止血，3例再次縫合切口止血，究其原因①臍部不易壓迫，②縫合不當，恰當縫合是可以避免此類出血的。

與開腹膽囊切除術相比，LC相關并發癥發生率較高，其中膽管損傷發生率增加了2～4倍。發生并發癥的主要原因有：①LC手術開展初期，手術醫師經驗不足，熟練度不夠，對LC的手術風險性及并發癥預后的嚴重性缺乏認識，電外科知識不足，盲目自信、操作粗暴、不夠耐心細致，遇到異常情況缺乏冷靜的判斷能力。我們并發膽管損傷的7例均是在開展LC初5年內發生，與我們警惕性不高，經驗不足，操作不夠熟練相關；②反復慢性炎癥，膽囊萎縮纖維化，慢性膽囊炎急性發作，特別是結石嵌頓時，Mirizzi綜合征，可致膽囊失去正常的解剖形態，與周圍粘連致密，形成冰凍三角，致使膽囊界限不清，分離困難，常導致誤傷；③肝外膽管及膽囊動脈的各種解剖變異。

減少LC的并發癥，我們的體會是：①開展LC的手術醫生應接受嚴格的腹腔鏡手術訓練，熟悉二維圖像下操作、熟悉腹腔鏡器械的使用。LC手術要由易至難、循序漸進，不能盲目追求難度，貪大求快，隨著經驗積累和技術的提高，再逐漸放寬手術指征；②思想上高度重視，時刻牢記膽囊手術是一個充滿潛在風險的手術，具有\"危險的解剖、危險的疾病、危險的手術\"特點，任何輕視膽囊切除的思想都可能導致膽管損傷[3]；③在膽囊三角的解剖中，我們盡可能顯露\"三管一壺腹\"的結構，膽囊三角的解剖盡量用冷分離和鈍性分離，靠近膽囊壁分離，采用\"寧傷膽，勿傷管\"的原則；④LC手術操作要輕柔，仔細要解剖，層次要清楚，術野要干凈，不能暴力牽引、撕扯膽囊，盲目上夾；⑤對于膽囊反復炎癥，或膽囊萎縮，膽囊床解剖層次不清，膽囊深陷時不必強求完整切除膽囊，可行膽囊部分切除術；⑥要有中轉開腹的思想，不把中轉開腹當成腹腔鏡手術的失敗。LC術中，遇到膽囊三角粘連致密，特別是\"冰凍樣\"或\"胼胝體樣\"粘連者，應盡早中轉開腹。

總之，嚴格的腹腔鏡手術醫師訓練、正確地把握手術適應證、規范的LC操作技術、術中正確辨認\"三管一壺腹\"以及及時中轉開腹等均可有效預防和減少LC并發癥的發生。

參考文獻：

[1]李良，張軍，趙煒，等.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷危險因素分析[J].中華全科醫學，2011，7（9）：1037-1039.

[2]劉學停，孟翔凌，王敬民，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈的解剖觀察及臨床意義[J].安徽醫科大學學報，2010，45（4）：575-576.

[3]宋錫民.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏及膽管損傷19例的臨床分析[J].當代醫學，2011，3（9）： 61-62.編輯/哈濤