急性上消化道出血的臨床癥狀觀察與護理體會

急性上消化道出血原因多種多樣，嚴重者導致失血性休克，十分危及人大生命，是臨床常見的急癥，急性大出血（數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的20%，）的死亡率約為10%，在老年人和伴有嚴重疾病的患者中死亡率更高。注意觀察患者的臨床癥狀，及早識別出血征象，嚴密觀察周圍循環狀況的變化，迅速準確的搶救，為患者的生命贏得寶貴的時間。專業化的細致，周到的護理，為患者的早日康復提供了良好的保障。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2013年共收治患者67例（男47例，女20例），60歲以上的56例。其中有消化道性潰瘍38例、急性糜爛性出血性胃炎11例、食管胃底靜脈曲張破裂10和胃癌8例。

1.2臨床癥狀 其表現取決于出血部位、性質、失血量、與失血速度，還與患者的年齡、出血前的身體機能狀態有關。①嘔血與便血、：是上消化道出血的特征性表現。②氮質血癥：血尿素氮在一次出血后數小時上升，1～2d達到高峰，3～4d后恢復正常。如血尿素氮3～4d后還持續升高，血容量基本糾正并出血前腎功能正常，則提示上消化道繼續出血或再次出血。③發熱：大量出血后，患者24h內會發熱，一般不超過38.5℃持續3～5d。④失血性周圍循環衰竭：患者表現頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等表現。休克早期有脈搏細速、脈壓小、血壓正常或偏高。休克期時，患者表現面色蒼白、口唇發紺、呼吸急促、皮膚黏膜濕冷、、同步靜脈塌陷、精神萎靡、煩躁不安、重者反應遲鈍、意識模糊。有可能發生急性腎衰竭。增加死亡率。⑤貧血及血象變化：上消化道大出血后，均有急性貧血。注意血常規的及時檢測，及時糾正貧血。

1.3護理措施 不同原因引起的上消化道出血，在護理上，既有共同的護理方法，又有不同的特殊性，根據本人在臨床護理觀察與措施，限總結如下：

2 病情監測

及早，及時的發現病情變化，對搶救的成功率的提高，死亡率的降低，起到決定性的作用。

2.1出血量的估計 詳細詢問，觀察嘔血或便血（黑便）的發生時間、次數、量及性狀，及估計出血量，速度。但也要考慮，有時嘔血和黑便里面有胃內容物和糞便，并且出血停止后還有一部分血液儲存在胃腸道內，所以判斷不能及時，正確，這也是臨床上護理工作遇到的難題。

2.2將繼續或再次出血的判斷 觀察中如果有下列癥狀，將提示有再次出血：①反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色。②黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進。③嚴密觀察血壓，，尿量的變化。

2.3周圍循環狀況的觀察 周圍循環衰竭的臨床觀察準確對估計出血量有重要價值，首先要觀察患者的心率、血壓。在臨床觀察中可采用變換體位測量血壓、心率和觀察癥狀、特征來估計出血量，如果平臥位時檢測血壓和半臥位檢測血壓和心率有一定的相差。（半臥位時心率增快10分/次、血壓下降幅度>15～20mmHg）、并出現頭暈、出汗甚至暈厥，表示出血量大、血容量已不足。患者面色蒼白，四肢濕冷、煩躁不安提示微循環灌注不足：如果出現出汗停止、皮膚轉暖則表示血液灌注好轉，病情往好的方面發展。

2.4對患者的原發病要密切觀察報告醫生，及時發現及時處理。

2.5密切監測生命指標 ①生命體征的監測：有無心率加快、心率失常、呼吸困難、脈搏細弱、體溫異常、血壓下降、脈壓變小等，隨時進行心電監測。密切觀察皮膚和甲床的變化，肢體是否溫暖或者濕冷，靜脈是否充盈。精神和意識狀態的改變：是否嗜睡、表情是否淡漠、煩躁不安、精神疲倦、意識不清甚至昏迷。②準確記錄液體的出入量，保持尿量在>30ml/h。觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色和量。③定期監測血象，大便隱血是否陽性，密切觀察是否貧血、出血是否停止。監測血清電解質和血氣分析的變化。

3 潛在的并發癥

血容量不足，者也是臨床上最常見，最易發生。

3.1飲食的護理 急性大出血時伴嘔吐、惡心應禁食。出血少量無嘔吐時可進清淡、溫涼流質飲食。尤其是消化性潰瘍患者。出血停止后可進易消化，營養豐富，無刺激性半流質飲食，軟食，少量多餐，慢慢過渡到正常飲食。

3.2體位與呼吸道的通暢護理 大出血時患者英取平臥位并將下肢略抬高，保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸。可以用負壓吸引器消除呼吸道分泌物，嘔吐物，保持呼吸道通暢。及時給予吸氧。

3.3治療護理 配合醫生迅速、準確地建立靜脈通道。實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應。準備好搶救用品、藥品。隨時做好搶救的準備。

4 食管胃底靜脈曲張破裂的特殊護理

食管胃底靜脈曲張破裂的特殊護理是上消化道大出血常用的診療方法，由于特殊，復雜，故臨床常用，特殊需要。

4.1潛在的并發癥

4.1.1飲食護理 活動性出血時應禁食。少量出血無嘔吐時1～2d漸進高熱量，高維生素流質，應限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，細嚼慢咽防止損傷曲張靜脈引起再次出血。

4.1.2用藥護理 由于在血管加壓素應用時可引起腹痛、血壓升高、心律失常、心機缺血、甚至心肌梗死，使用時要注意速度，觀察不良反應，準確掌握病情的變化。

4.1.3三腔二囊管的熟練使用與護理 熟練使用三腔兩囊管，置管前做好鼻腔，口腔的清潔，用液體石蠟潤滑鼻腔、口腔。插管后密切觀察患者生命體征的變化及細致準確的護理，盡快達到止血的效果。記錄引流液的性狀、顏色及量。合理解釋應用目的和過程，盡量減輕患者的不適，減少恐懼或焦慮，應多巡視，多陪伴，取得患者的合作。

4.2有受傷的危險 應防創傷，防誤傷，防誤吸。

5 心理護理

患者易發生恐懼，與生命或健康受到威脅有關。由于患者知識缺乏，也加劇恐懼的發生。密切觀察患者的心理反應，是否對疾病的治療缺乏信心，不合作。耐心解釋患者提出的護理問題，減輕他們的心理壓力。幫助他們掌握疾病的預防知識，飲食知識，用藥知識，幫助他們掌握疾病監測指導，學會早期識別出血征及應急措施，盡快發現病情，控制病情，盡量挽回患者的生命。

編輯/王敏