顯微鏡輔助下后路有限減壓治療青壯年腰椎間盤突出癥療效觀察

摘要：目的 探討顯微鏡輔助下后路有限減壓治療青壯年腰椎間盤突出癥療效，并且對該方法及其療效進行評估。方法 從2011年5月～2013年1月，對45 例青壯年腰椎間盤突出癥患者采用顯微鏡輔助下有限減壓的手術(shù)治療，對患者治療前后使用目測類比評分法（VAS）和腰椎（JOA）評分系統(tǒng)進行評估。結(jié)果 全部患者神經(jīng)癥狀完全緩解，隨訪10個月～18 個月， 平均15.4個月，VAS評分從術(shù)前（8.18±1.15）的分降到術(shù)后6個月的（2.45±0.97），JOA評分從術(shù)前（14.76±1.44）的增加到術(shù)后6個月的（24.66±1.78）。全部患者癥狀均得到明顯改善，無加重或復發(fā)。結(jié)論 顯微鏡輔助下后路有限減壓治療青壯年腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復快等優(yōu)點，是一種有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：顯微鏡；腰椎間盤突出癥；青壯年；有限減壓

腰椎間盤突出癥嚴重影響青年人的生活質(zhì)量，青年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率約占全部腰椎間盤突出癥的0.4～1.3%[1，2]，治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一是髓核摘除減壓術(shù)，常規(guī)的腰間盤髓核摘除術(shù)存有剝離骶棘肌多、過多的切除腰椎后結(jié)構(gòu)、并且切口比較大等缺點，常常致手術(shù)后腰椎不穩(wěn)[3]，筆者于2011年5月～2013年1月用脊柱專用Zeiss顯微鏡對45例青壯年腰椎間盤突出癥進行治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者45例，男32例，女14例，年齡20～38歲，平均29歲；平均住院的時間為13d，術(shù)前腰腿痛的病程為4個月～2年，平均為14個月，經(jīng)過正規(guī)的保守治療了3個月以上，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

1.2臨床表現(xiàn) 所有患者均存在不同程度腰腿痛，椎旁及棘突間的壓痛，其中腰痛伴一側(cè)下肢麻木或疼痛的患者29例， 雙下肢麻木或疼痛的患者16 例；伴有下肢不同程度感覺障礙18例，11例拇趾背伸力減弱，所有患者無馬尾神經(jīng)損害。

1.3影像學檢查 本組患者都經(jīng)過腰椎過伸過屈位片、X線正側(cè)位片、MRI和CT檢查。腰椎CT及MRI均顯示有病理類型：突出型17例，膨出型9例，游離型19例；L3/4椎間隙3例，L4/5椎間19例，L5/S1椎間23例，以上所有病例MRI的突出類型均由放射專家閱讀確定。

1.4方法

1.4.1手術(shù)方法 經(jīng)全身麻醉，待平穩(wěn)后患者俯臥在手術(shù)臺上并進行適當?shù)墓潭ǎ珻臂X線機定位后常規(guī)消毒鋪單，以病變間隙為中心作一長約2～4cm后正中切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。于棘突旁切開骶棘肌筋膜，向外側(cè)剝離達關(guān)節(jié)突外緣，安裝撐開器。暴露椎間隙，在手術(shù)顯微鏡下清除椎板外組織，應用高速磨鉆分別磨薄上椎體椎板下半部分淺層和下椎體上半部分淺層，同時用微量沖洗器沖洗降溫，以免燙傷周圍組織及神經(jīng)根[4]，用槍式咬骨鉗咬除磨薄的椎板以擴大椎間隙。進入椎管后，小心剝離黃韌帶，并將增厚的黃韌帶完全除去，中央后方可予以保留，探查可見病變間隙椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，擴大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。保護好硬膜囊和神經(jīng)根后進行有限減壓，探查并確保硬膜囊及神經(jīng)根松弛無卡壓。術(shù)中少量去除椎板及關(guān)節(jié)突，以方便操作為宜，以免影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)中使用雙極電凝和壓迫法進行止血。顯微鏡下操作結(jié)束，反復對切口沖洗后放置負壓引流管[5]，在切口逐層縫合后，并對引流量進行記錄。

1.4.2術(shù)后處理 術(shù)后患者去枕平臥6h，抗生素使用72h。術(shù)后1～2d后引流管中液體小于20ml可拔除，術(shù)后2d患者可佩戴腰圍下床活動。術(shù)后9d拆線。

1.4.3療效評估及統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù) 療效標準采用目測類比評分法（VAS）[6]和腰椎（JOA）[7]評分系統(tǒng)進行評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月和1年后疼痛改善情況，改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%。使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對VAS和JOA評分進行配對t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

臨床療效本組無創(chuàng)口感染、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等發(fā)生。隨訪10個月～18 個月， 平均15.4個月，全部患者神經(jīng)癥狀完全緩解，其他癥狀無加重或復發(fā)。VAS評分和JOA評分見表1。

術(shù)前和術(shù)后兩種評分方法的評分有明顯的改變，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)后3個月、6個月及1年腰椎JOA評分改善優(yōu)良率分別為77.7%（優(yōu)28例，良7例，可10例）、91.1%（優(yōu)33例，良8例，可4例）、95.5%（優(yōu)36例，良7例，可2例）。

3討論

3.1年輕患者腰間盤突出特點及手術(shù)適應證 青壯年腰間盤突出癥發(fā)病近年來發(fā)病率增高，與年輕人勞動強度的下降、正常的體育鍛煉減少，腰背部肌力下降，退變性、創(chuàng)傷性、發(fā)育性等綜合因素相關(guān)[8，9]。本組腰間盤突出患者脊柱結(jié)構(gòu)大都正常，不伴椎板肥厚、黃韌帶及小關(guān)節(jié)突肥厚、椎體后骨贅、椎體上下骨面硬化、椎間隙狹窄、椎體滑脫和關(guān)節(jié)突增生等情況，關(guān)于年輕患者腰椎間盤突出癥的治療，李國良等[10]認為手術(shù)治療的效果優(yōu)于非手術(shù)治療。以下情況我們認為可進行手術(shù)治療：①經(jīng)過3 個月以上非手術(shù)的治療無明顯改善甚至加重， 疼痛劇烈以致影響工作和生活者；②馬尾綜合征出現(xiàn)者， 并伴有排尿功能障礙或鞍區(qū)肛周麻木；③突出游離的髓核壓迫脊髓或神經(jīng)根并出現(xiàn)相應癥狀， 并逐漸加重。

3.2手術(shù)操作的注意事項 ①準確定位：手術(shù)前應認真仔細的閱讀腰椎過伸過屈位片、X線正側(cè)位片、MRI和CT片，準確的找到病變椎間盤的位置、大小、與硬脊膜和神經(jīng)根的關(guān)系。用C臂X線機在手術(shù)前透視并準確的定位，以避免發(fā)生手術(shù)部位的錯誤進而增加手術(shù)的創(chuàng)傷。②適度椎板開窗：以能顯露突出椎間盤為開窗時切除椎板的范圍，在切掉肥厚的黃韌帶后， 使用神經(jīng)根剝離子將硬脊膜和神經(jīng)根由外向內(nèi)輕輕撥開。突出的椎間盤暴露后，將椎間盤的表面血管撥開， 并電凝止血， 確保剝開脊髓和神經(jīng)根。③有限減壓：將突出的椎間盤有限切除，變性突出的椎間盤用髓核鉗掏出，動作要輕柔，以避免造成椎內(nèi)前靜脈的損傷。用冰鹽水對椎間隙反復沖洗，有利于清除椎間盤殘留的碎屑和破裂髓核釋放出的化學致痛介質(zhì)，也有利止血。④徹底止血： 在開窗前把上下椎板及椎板間隙處軟組織清理干凈， 可電凝止血， 在對肥厚的黃韌帶切除時應避免造成硬膜外血管的損傷， 先用指尖觸摸椎間盤后再用剝離子將硬脊膜和神經(jīng)根由外向內(nèi)剝開， 顯露清楚或剝開椎管側(cè)壁椎和間盤表面的血管后再電凝止血， 避免出血，⑤預防硬脊膜和神經(jīng)根損傷：本術(shù)式視野雖小， 但在顯微鏡下術(shù)野光線良好。必須要充分顯露并向內(nèi)牽開神經(jīng)根及硬脊膜 ， 在后縱韌帶前將突出的椎間盤掏除， 有效的防止了神經(jīng)根和硬脊膜的損傷。

3.3顯微鏡下手術(shù)治療腰間突出癥的特點 本組青壯年患者腰間盤突出進行顯微鏡手術(shù)治療效果較為理想，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院周期短，滿意度較高，同時顯微鏡下微創(chuàng)減壓治療大大提高了手術(shù)的安全性與徹底性[11]。在經(jīng)過正規(guī)的保守治療無明顯改善的情況下，最佳方案是及時手術(shù)治療。切除突出的椎間盤、解除對神經(jīng)的刺激和壓迫來降低椎管內(nèi)壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并要盡最大可能保全脊柱的穩(wěn)定性。既往后路開放式的髓核切除術(shù)，不僅將脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞，還可造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)及下腰痛[12]。顯微鏡手術(shù)顯示的是放大的立體縱深圖像，手術(shù)切口比較小進而減少了對椎旁肌肉過度的剝離及牽拉，因此對脊柱的穩(wěn)定性有重要意義[5]。同時錐管內(nèi)組織顯示清晰，術(shù)者更易操作，并且顯微鏡輔助下的手術(shù)操作要比內(nèi)窺鏡下脊柱外科的手術(shù)學習曲線短的多[13]。但是要注意此術(shù)式的不足，即手術(shù)僅切除突出的椎間盤，而保留部分的椎間盤來確保脊柱的穩(wěn)定性，因此增加了椎間盤再突出及二次手術(shù)的風險。

綜上，顯微鏡輔助下有限減壓適合青年人的腰椎間盤突出癥的治療，適合在臨床推廣。

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