高頻彩超在小兒急性腸系膜淋巴結炎診斷中的應用

小兒急性腸系膜淋巴結炎是上呼吸道感染或腸道感染而引起的回腸、結腸區腸系膜淋巴結的炎癥，是臨床上的常見病，多發病[1]。多見于2～7歲以下的學齡前兒童，臨床癥狀為腹痛、發熱、偶伴嘔吐或便秘，由于本病缺乏特異的臨床表現，疼痛部位又常不固定，臨床上不易診斷，隨著高頻彩超的使用，使得小兒腸系膜淋巴結能清晰地顯示出來，從而大大減少了對小兒腸系膜淋巴結炎的誤診誤治，確實解決了臨床的一個難題。回顧我科自2011年7月～2013年8月應用彩超高頻探頭共檢查了160例小兒急性腹痛患者，其中檢查出急性腸系膜淋巴結炎135例，檢出率84.37%。經分析總結作以下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 135例患兒均以腹痛為主要癥狀就診，或伴有發熱、嘔吐，便秘，其中男性患兒86例，女性患兒49例，年齡1.5～12歲，平均5.7歲。儀器使用LOGIQ P6，SIEMENS S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10MHz。

1.2方法 檢查時先使用頻率為3.5～5.0MHz的腹部探頭，常規掃查腹腔，檢查肝、膽囊、胰、脾、雙腎、膀胱等有器官有無異常聲像，排除因這些器官或組織而引起的腹痛；再用高頻探頭（頻率≥7.5MHz）仔細檢查腹腔內有無腸系膜淋巴結腫大，判斷淋巴結腫大的標準是：在同一區域腸系膜上發現有3個以上淋巴結回聲，淋巴結長軸直徑>10mm，短軸徑>5mm，縱橫比>2，或淋巴結呈簇狀、串珠狀排列，彩色多普勒血流（CDFI）顯示淋巴結內血流增多[2-3]。并對淋巴結的最大長軸徑和短軸徑進行測量，并記錄其分布的位置情況，再使用頻譜多普勒（PW）測量腫大淋巴結血流的阻力指數（RI），如圖1～2。

2 結果

135例急性腸系膜淋巴結炎患兒中，117例（86.67%）在回盲部及右下腹發現多個腫大淋巴結，另19例（14.07%）在臍周及左上腹發現多個腫大淋巴結。淋巴結大小：直徑≥20mm者48例，16～19mm者42例，10～15mm者45例。腫大的淋巴結外形呈橢圓形或卵圓形，形態規整，呈均勻性增大，淋巴門結構清晰，縱徑/橫徑≥2。淋巴結位置的分布情況：多數腫大的淋巴結位于回盲部及右下腹，數量較多，呈聚集狀，局部呈\"簇狀\"或\"串珠狀\"，可見重疊，但無融合征象；位于左上腹的腫大淋巴結多為孤立性的，數量不甚多。彩色多普勒血流成像（CDFI）示：腫大的淋巴結內可顯示血流信號增多，血流分布呈淋巴門型，即：血流沿淋巴門進入到淋巴結內。此外淋巴結血流阻力指數（RI）亦能反應腫大淋巴結的良惡性（RI=A-B/A，A為收縮期峰值速度，B為舒張期血流速度）。反應性淋巴結腫大通常呈高阻力型，RI≥0.6，而惡性淋巴結腫大呈低阻力型，RI<0.6。

3 討論

因小兒的腹壁皮下脂肪較薄，使用高頻彩色多普勒超聲來檢查小兒腸系膜淋巴結，檢出率高。檢查時一般盡量選擇上午空腹檢查，如有腸氣干擾多者可作必要的腸道準備（如適當服用緩瀉劑）后再進行檢查，以提高腸系膜淋巴結的顯示率。淋巴結是淋巴器官之一，屬網狀內皮系統，主要功能是過濾淋巴，產生淋巴細胞和漿細胞，參與機體的免疫過活動。當兒童患了急性上呼吸道感染、腸道感染之后，病毒、細菌、毒素等可沿淋巴管進入局部淋巴結，導致淋巴結腫大。小兒處于生長發育期，淋巴系統發育不成熟，屏障作用較差，引起腸系膜淋巴結炎的發病原因一般認為是：①血源性：由于小兒遠端回腸的淋巴引流十分豐富，回腸、大腸區的淋巴結數目較多，上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細菌及其毒素沿血液循環到達該區的淋巴結，引起腸系膜淋巴結炎。②回盲瓣的關閉作用：由于回盲瓣的關閉作用，小腸內容物在回腸末端滯留時間長，小兒患腸道感染后，腸內細菌及病毒的代謝產物易在此處吸收，故引起腸系膜淋巴結炎[4]。本組病例中有117例（占86.67%）在回盲部及右下腹發現多個腫大淋巴結，也符合了這個病因學說。急性腸系膜淋巴結炎起病緩慢，病程長，腹痛呈陣發性，患兒淋巴結呈均勻性增大，其數量較多，可見重疊，形態趨向于橢圓或扁圓形，即縱徑明顯大于橫徑，且縱徑/橫徑≥2，正常時淋巴結縱徑一般<7mm，如>10mm以上更具有臨床價值。

臨床上小兒急性腸系膜淋巴結炎與急性闌尾炎鑒別困難，據文獻報道，該病占小兒\"闌尾炎\"手術的35%[5]，因此二者的鑒別診斷尤其重要，當小兒患急性闌尾炎時，起病較急，右下腹出現壓痛、反跳痛、腹肌緊張、WBC升高，高頻彩超檢查可發現闌尾增粗腫大、水腫、闌尾腔糞石等異常征象[6]，其周圍也可探及腫大的淋巴結，但數量一般不超過3個。所以當超聲檢查能清晰顯示腫大的腸系膜淋巴結，而未發現增粗、水腫等的闌尾炎聲像，可以考慮排除患急性闌尾炎的可能。

腸系膜淋巴結炎性腫大還應與惡性淋巴結腫大相鑒別。鑒別診斷要點是：惡性淋巴結腫大時常常失去正常形態，其形態趨向于圓形，結構紊亂，回聲分布不均，皮髓質分界不清，淋巴門結構不清晰，縱徑/橫徑<1.5，淋巴結腫大>20mm時常有融合成團塊的趨勢。其次，結核性與非特異性淋巴結炎較難鑒別，一般結核性淋巴結炎常發生在青壯年，淋巴結形態不規則，常融合成團塊狀，內部回聲不均勻，隨著病程延長，部分腫大淋巴結常伴強回聲的鈣化灶及壞死液化的無回聲區，這又是一特征性的超聲聲像圖表現。

綜上所述，對原因不明確的腹痛患兒，可首選高頻彩超進行腸系膜淋巴結的檢查。若實驗室檢查WBC不高，發作前7～10d患兒有腸道感染或上呼吸道感染的病史，經高頻彩超檢查在患兒的回盲部、右下腹或臍周及左上腹發現了腫大的淋巴結，并且能排除其他的急腹癥表現，并能排除惡性淋巴結腫大者，臨床上應考慮為小兒急性腸系膜淋巴結炎。

參考文獻：

[1]劉貴麟.小兒急性闌尾炎與腸系膜淋巴結炎[J].中華小兒外科雜志，2004，25（4）：363.

[2]楊芳，程印蓉，馬曉娟.高頻超聲對小兒腸系膜淋巴結炎的診斷價值[J].西部醫學，2012，24（1）：137.

[3]孫斌，陶靜，初洪鋼，等.淺表淋巴結病變的聲像圖特征及病理分析[J].中華超聲影像學雜志，2005，11（4）：679.

[4]陳曉君.小兒腸系膜淋巴結炎565例臨床分析[J].浙江臨床醫學，2006，8（8）：858.

[5]劉彤華.診斷病理學[M].北京：人民衛生出版社，1994.637.

[6]姜忠強，劉慶華，馮立林.兒童急性闌尾炎的彩色多普勒與病理分析[J].中國醫學影像技術，1998，14（11）：852.編輯/王敏