重癥急性胰腺炎早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽胰引流治療的臨床療效觀察

摘要：目的 對重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流治療的臨床療效進(jìn)行分析。方法 選取我院于2009年11月～2013年5月收治重癥急性胰腺炎患者26例，所有患者入院后給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上均采取早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流方法展開治療。結(jié)果 本組26例患者治愈率為92.31%，病死率為7.69%。經(jīng)觀察，治愈者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過6個(gè)月～3年隨訪，均未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論 在重癥急性胰腺炎治療中，應(yīng)用 早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流治療具有顯著療效，可有效改善患者臨床癥狀，病死率較低，值得在臨床中推廣。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；早期腹腔鏡手術(shù)；內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流

重癥急性胰腺炎屬于外科常見的急腹癥狀，具有發(fā)病急促、病情常快速進(jìn)展、并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高[1]、病死率較高等特點(diǎn)。重癥急性胰腺炎目前還沒有理想的治療方法，傳統(tǒng)應(yīng)用的開腹手術(shù)通常會引發(fā)諸多并發(fā)癥[2]，如切口疝、胰瘺、腸瘺及切口感染等，手術(shù)用時(shí)較長，手術(shù)效果不夠理想，有時(shí)還會給已有多器官受累的患者造成致命打擊。在近年來腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展下，重癥急性胰腺炎治療有了更多選擇。我院在為重癥急性胰腺炎患者治療時(shí)，均采取早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2009年11月～2013年5月收治重癥急性胰腺炎患者26例，所有患者均與中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科組所制重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；其中男11例，女15例，年齡36～75歲，平均（54.5±2.5）歲；患者入院時(shí)有23例體溫在38.5℃以上，19例有黃疸，16例白細(xì)胞計(jì)數(shù)在16×109/L以上；所有患者均有全腹或右上腹劇痛表現(xiàn)，腹膜有明顯刺激癥狀，其中20例患者有惡心、嘔吐表現(xiàn)；合并癥為急性腎功能衰竭3例，急性呼吸窘迫綜合征4例，上消化道出血6例，休克13例。

1.2 方法 26例患者入院后均展開常規(guī)治療，主要包括對酸堿平衡及電解質(zhì)平衡予以維持、禁水、禁食、吸氧、胃腸減壓、抑酸、廣譜抗生素應(yīng)用、營養(yǎng)支持、生長抑素及對微循環(huán)予以改善等，如必要可給予呼吸機(jī)輔助呼吸，促使患者生命體征達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，以為早期手術(shù)創(chuàng)造條件。①早期腹腔鏡手術(shù)：行氣管插管后給予全麻處理，利用5孔法構(gòu)建腹腔鏡操作環(huán)境，行Hasson技術(shù)在臍下建立人工氣腹，根據(jù)患者病情切開肝胃韌帶，在胃結(jié)腸韌帶上進(jìn)行開窗，切開胰腺被膜以減壓，松動局部胰床并將壞死組織清除。利用5～10L生理鹽水對腹腔、胰周小網(wǎng)膜囊進(jìn)行反復(fù)沖洗，將1根引流管從文氏孔內(nèi)置入，直達(dá)小網(wǎng)膜囊中；在胃結(jié)腸韌帶開窗處將1根引流管置入到胰床的下邊緣，將1引流管置于盆底；術(shù)后對腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗引流。待患者體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶等恢復(fù)正常且腹痛緩解后，將腹腔引流管拔除。②內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流：在患者入院72h內(nèi)展開十二指腸鏡鼻膽（胰）引流術(shù)，每天膽汁胰液的引流量為200～1000ml，將導(dǎo)管留置7～32d，之后繼續(xù)給予綜合性治療。

2 結(jié)果

本組26例患者中24例順利完成手術(shù)，且經(jīng)19～44d治療后均治愈出院，治愈率為92.31%；其余2例死亡，死亡原因?yàn)榧毙阅I功能衰竭1例，急性呼吸窘迫綜合癥1例，病死率為7.69%。24例治愈患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過6個(gè)月～3年隨訪，均未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

重癥急性胰腺炎屬于極為兇險(xiǎn)的外科急腹癥，病因十分復(fù)雜，致病原因包括非膽源性及膽源性兩種[3]，非膽源性因素主要包含藥物、酗酒、外傷、手術(shù)操作及高脂血癥等，而膽源性因素主要包含非梗阻性及梗阻性兩種。該病傳統(tǒng)治療方法為開腹治療，然而開腹手術(shù)治療具有較大風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生幾率及病死率較高；非手術(shù)方法治療在控制患者病情進(jìn)展方面較為不足，常會導(dǎo)致醫(yī)生在應(yīng)對并發(fā)癥時(shí)處于被動局面[4]。已有研究表明，50%的重癥急性胰腺炎患者并發(fā)腹腔積液，腹腔積液中存在諸多毒性物質(zhì)，當(dāng)其被腹膜吸收后可引發(fā)一系列反應(yīng)，最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)早期多器官功能障礙綜合征，同時(shí)這也是患者死亡的主要原因。因此在為此類患者展開治療時(shí)，對腹腔積液與胰源性毒素等予以盡快清除，是對重癥急性胰腺炎患者展開治療的重要任務(wù)，而手術(shù)方法的合理選擇對這一治療任務(wù)的實(shí)現(xiàn)有決定性影響。

自21世紀(jì)以來，在微創(chuàng)外科理念不斷深入人心下，隨著人們對重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入及微創(chuàng)外科器械逐漸發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在該類疾病治療中的應(yīng)用逐步廣泛，其中代表即為消化內(nèi)鏡及腹腔鏡[5]。腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、術(shù)后不會引起患者過大應(yīng)激反應(yīng)等特點(diǎn)，相較于開腹手術(shù)而言，具有損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。另外，在重癥急性胰腺炎患者治療中采取腹腔鏡手術(shù)，不僅手術(shù)用時(shí)較短且不會對患者腹腔及全身造成過度干擾，同時(shí)可對腹腔中毒性滲液予以有效稀釋并加以引流，可對胰周壞死組織予以徹底清除，對細(xì)胞因子、炎性遞質(zhì)及消化酶造成的損害予以有效緩解，為胰腺創(chuàng)造干燥、無液體積聚的環(huán)境，從而對全身炎癥反應(yīng)予以有效抑制，實(shí)現(xiàn)腫脹胰腺的有效減壓，對胰腺微循環(huán)予以有效改善，促使腹腔中高壓得以解除，從而對患者病情進(jìn)展予以有效控制。在展開腹腔鏡手術(shù)中及手術(shù)后要用大量沖洗液沖洗腹腔及胰周，以確保腹腔鏡手術(shù)效果充分實(shí)現(xiàn)。很多重癥急性胰腺炎患者屬于膽源性胰腺炎，在膽胰管梗阻下可致使膽汁向胰管中倒流而引起胰腺炎，而膽汁、胰液的引流不暢可導(dǎo)致膽胰管內(nèi)壓增大，胰管發(fā)生破裂下可導(dǎo)致胰酶釋放并激活，從而引起急性胰腺炎，而此類患者的治療重點(diǎn)即為將膽胰管梗阻予以及時(shí)解決。諸多臨床實(shí)踐已證實(shí)，內(nèi)科治療常無法對膽胰管的梗阻問題予以有效解決，現(xiàn)多需借助內(nèi)鏡治療方法。內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流可在盡量微創(chuàng)下實(shí)現(xiàn)外科引流的滿意效果，且操作簡便，患者接受度較高，不會對其他治療措施的實(shí)施及病情觀察造成影響，可促使胰膽管內(nèi)壓有效降低，對胰腺病變予以有效緩解，從而實(shí)現(xiàn)治療目的。我院在為26例重癥急性胰腺炎患者展開治療時(shí)，均采取早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流治療，結(jié)果顯示，26例患者中有24例治愈，2例死亡，治愈率為92.31%，病死率為7.69%。治愈者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過6個(gè)月～3年隨訪，均未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥，治療效果顯著。

綜上所述，在重癥急性胰腺炎治療中，應(yīng)用 早期腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡鼻膽（胰）引流治療具有顯著療效，可有效改善患者臨床癥狀，病死率較低，值得在臨床中推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]陳建光.重癥急性胰腺炎早期腹腔鏡手術(shù)治療[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：627-628.

[3]肖亮，蔡清萍.重癥急性胰腺炎早期腹腔鏡手術(shù)治療[J].上海醫(yī)學(xué)，2007，30（8）：638-639.

[4]姚軍波，沈小青，于聰慧.重癥急性胰腺炎的早期腹腔鏡治療[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（5）：1028-1029.

[5]席兆華.重癥急性胰腺炎的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].柳州醫(yī)學(xué)，2013，26（2）：106-107.

編輯/王敏