結腸腫瘤合并瀾尾炎22例診治分析

摘要：目的 探討結腸腫瘤以闌尾炎為首發癥狀的診斷及治療，分析診治經過、提高對結腸癌的診斷，盡早行根治性手術治療，避免漏診、誤診。方法 對2008年1月～2013年6月朝陽市第二醫院普通外科收治的22例結腸癌患者以闌尾炎為首發癥狀臨床資料進行回顧性分析。結合病史、查體、相關物理及化驗檢查結果、術中所見、手術方式及手術效果、病理結果得出結論。結果 結腸癌以闌尾炎為首發癥狀的為少見病例，術前診斷困難，極易誤診、漏診，重視病史采集，體格檢查、超聲、CT、消化道造影等檢查應用，可提高術前診斷率。手術方式：對于術前不能完全明確的闌尾炎建議探查切口或應用腹腔鏡探查，減少漏診，便于手術處理。結論 增強對此類病例的重視，對病史有異議的地方要多想多問，正確掌握相關檢查手段，避免漏診、誤診。選擇合理的檢查，適當的手術方式及盡早的外科手術治療是唯一有效途經。

關鍵詞：結腸腫瘤；闌尾炎

近年來隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣的改變及人口老齡化，我國結腸癌的發病率和死亡率均保持上升趨勢，早期多無明顯病狀。大多數患者發現時已屬于中晚期。有統計顯示結腸腫瘤以闌尾炎為首發癥狀的發生率達11～15%。2008年1月～2013年6月朝陽市第二醫院普通外科對診治的22例結腸癌以闌尾炎為首發癥狀的該類患者分析如下：

病因：闌尾炎的病因：①梗阻：在某種刺激作用下，闌尾開口處的黏膜皺襞失去功能，或在腸腔內壓力突然增高（如腸梗阻）時，異物常可落入闌尾腔內。落入的異物在闌尾腔內發生嵌頓或刺激闌尾壁痙攣，則導致闌尾腔內壓力增高，使黏膜受損，繼而發生感染。在所有闌尾炎的發病因素中，糞石梗阻最為常見，約占1/3。②血管痙攣：胃腸道功能障礙時（如便秘、腹瀉等），闌尾肌肉、血管可能隨之發生反射性痙攣而使血運障礙，導致闌尾黏膜受損，引起感染。③血行感染：闌尾黏膜下豐富的淋巴組織常可消滅血液循環的細菌，當細菌量超過淋巴組織殺滅能力時，便可引起闌尾急性感染。結、直腸癌病因： 病因：發病原因尚不清楚，可能與下列因素有關：①飲食與致癌物質 統計資料表明，結腸、直腸癌發病率高的國家，其人均動物蛋白、動物脂肪的消費量大，呈正相關。②結腸、直腸的慢性炎癥 如潰瘍性結腸炎、血吸蟲病使腸黏膜反復破壞和修復而發生癌變。③環境因素 根據流行病學調查，日本人、中國人移居美國和歐洲后，結腸、直腸癌發病率明顯上升，因此可以推測結腸、直腸癌的發生可能與環境有關。④遺傳因素 近年來研究發現遺傳性非息肉性結直腸癌家族成員有錯配修復基因突變，而家族性腺瘤性息肉病家族成員中80%發生基因突變，表明了基因突變與缺失等遺傳因素在直腸癌發生中的重要作用。⑤癌前病變 如結腸、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤更為重要。人們已逐漸接受了結腸、直腸癌并非是在結、直腸黏膜上突然發生的病變的觀點，而是通過\"正常黏膜-腺瘤-癌變\"這樣一種順序發展規律。⑥其他 以往曾患結腸、直腸癌的人群再次患結腸、直腸癌的風險較正常人高。在女性曾患乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌的患者中，發生結腸、直腸癌的風險亦較正常。婦科腫瘤患者接受過放療者發生結腸、直腸癌的機會較正常人高2～3倍，且40歲以后逐年上升。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男15例，女6例，年齡：30～70歲，平均50.7歲，轉移右下腹痛9例，反復發作右下腹痛13例，其中伴有發熱及白細胞升高11例，排便習慣改變5例，貧血2例、近期自覺消瘦4例，于當地醫院行闌尾切除術，術后1～3個月發生腹痛考慮腸梗阻來院3例。

1.2方法 自2005年我院對闌尾炎患者常規行腹部超聲及CT檢查。22例患者入院后均行常規腹部超聲及CT檢查。其中發現盲腸占位7例，結腸肝曲占位1例、脾曲占位1例，乙狀結腸占位2例。進一步抗炎及腸道準備后，應用液性碘造影劑行大腸造影進一步明確，以確定腫瘤部位，術前決定手術方式及切口選擇。已行闌尾切除術后腹痛腹脹3例患者行造影劑大腸造影進一步明確為結腸脾曲占位1例，乙狀結腸占位2例。8例患者于術中發現闌尾無明顯炎癥，進一步探查發現盲腸占位5例，結腸肝曲占位2例，乙狀結腸占位1例。

治療：自2006年我院闌尾炎開展腹腔鏡切除，術前均向患者及家屬交待，本組12例患者同意腹腔鏡手術。本組22例患者經手術探查均證實為結腸腫瘤，并行相應手術治療，其中行造瘺術6例。

2 結果

術后病現結果證實：結腸腺癌16例、黏液腺癌4例，闌尾類癌2例。其中合并闌尾炎正：化膿性闌尾炎10例，單純性闌尾炎9例。

并發癥：術后8例發生切口感染，2例切口裂開，3例并發肺部感染，全組均好轉出院。

3討論

3.1發病機制 結腸癌臨床上以闌尾炎癥狀為最早表現的約占6.6%，國外有資料統計，闌尾炎并存有回盲部腫瘤發生率高達11～15%，結腸癌與急性闌尾炎并存發病機制可能：①結腸癌直接侵犯闌尾引發闌尾炎。②結腸癌引起腸梗阻使闌尾炎內容物瘀積、阻塞、排空障礙導致闌尾炎癥。③腫瘤壓迫或癌細胞轉移，致闌尾血液或淋巴回流障礙而影響闌尾引流，同時引起腸道菌群改變導致闌尾炎。④腫瘤壞死合并感染，炎癥擴散等累及闌尾。⑤結腸癌使胃腸功能紊亂，導致闌尾肌肉、血管反射性痙攣引起闌尾炎。⑥結癌引起機體免疫力下降，闌尾細菌入侵，導致闌尾炎。

3.2提高診斷錯施 我們體會到以下幾點有助于提高闌尾炎診治中結腸癌的診斷率。①詳細詢問病史，尤其是有大腸息肉及腫瘤家族史人群或年齡大于40歲以上患者，有不明原因反復腹痛、貧血、消瘦、乏力及大便習慣改變或性狀改變及不全性腸梗阻癥狀的患者，要多提出為什么并認真進行分析、鑒別。②提高結腸癌與闌尾炎并存的意識，全面、仔細查體，對貧血、腹脹、有腹部包塊、有腸梗阻表現的患者要想到闌尾炎是否有結腸癌并存的可能。特別是一些中老年患者。③術前應常規行腹部超聲、CT、腹立臥位片檢查，如發現有右下腹包塊者不能常規判斷為闌尾周圍膿腫。④應常規行直腸指診70%的直腸下段癌可經此發現。可行腸道準備，行大腸造影或結腸鏡檢查以明確診斷。⑤術前必須向上級主任醫師匯報患者情況及疑點，由上級醫師做出指導，制定手術方案，避免漏診、誤診。⑥麻醉后開腹前查體很重要，有時術前檢查不到腹部包塊，麻醉后由于腹壁松弛可觸及到，應提高認識，加以鑒別。⑦隨著腹腔鏡技術在臨床推廣應用，其具有創傷小，探查范圍廣，又能用于行手術治療特點。術前對有異議、能耐受腹腔鏡手術的患者，建議行腹腔鏡探查明確，指導手術切口及手術方式選擇。⑧對術前可能合并有結腸腫瘤的，手術采取探查切口，以便于術中探查及顯露。⑨術中檢查如發現闌尾炎癥不明顯或臨床表現不符者，更應仔細探查結腸，對腫塊性質不能確定者，術中行快速冰凍病理檢查以明確診斷并決定手術方案。⑩加強醫技人員培訓，提高醫務人員對結腸癌及闌尾炎診治水平，對結腸癌及早做是正確診斷。

總之，對年齡大于40歲，尤其是有大腸息肉及腫瘤家族史人群，有不明原因反復腹痛、貧血、消瘦、乏力及大便習慣改變或性狀改變及不全性腸梗阻癥狀的闌尾炎患者，要提高警惕，要多提出為什么，并認真詢問家史，仔細的分析病情，進行全面檢查，合理手術方式選擇以明確診斷，避免漏診、誤診。

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編輯/王海靜