腸梗阻誤診的臨床病例分析

摘要：目的 找出楊梗阻誤診的常見原因，探討如何減少腸梗阻誤診的臨床案例的發生。方法 對325例腸梗阻病例與4例腸梗阻誤診的臨床病例進行回顧性分析，明確腸梗阻的診治和誤診的原因與應對措施。結果 本組4例誤診案例經進一步觀察診斷后，分別確認為闌尾膿腫穿孔、膽囊扭轉、回腸氣囊腫、股疝，對癥治療后均痊愈。結論 腸梗阻癥狀與一些病癥癥狀相近，容易產生誤診，應觀察患者的癥狀發展情況，做好判斷工作，必要情況下進行剖腹檢查，以免延誤最佳的治療時間。

關鍵詞：腸梗阻；誤診；臨床分析

腸梗阻是最常見的病癥之一，是指各種不同原因引發的腸道通過或運行障礙，不能順利通過或運行，產生腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排便不順暢等臨床癥狀。近年來，隨著醫療水平的發展和進步，先進醫療設備的應用，醫療人員的專業知識水平提高，臨床治療經驗的豐富，腸梗阻的診斷和治療效果得到了顯著的提高，但是由于腸梗阻的臨床表現和其它病癥有許多相同點，因此容易造成誤診[1]。筆者結合近年收治的4例腸梗阻誤診患者的臨床資料，分析腸梗阻的確診方法和誤診發生的原因，以減少腸梗阻誤診病例的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年5月～2013年7月，共有325例急性腸梗阻患者入院治療，其平均年齡59歲，男性患者204例女性患者121例。這325例患者均在發病3d之內進行入院治療，致病原因以粘連性、腫瘤性、疝為前三位，其比例分別為51.69%、29.85%、6.46%。325例腸梗阻患者的具體資料見表1。

為了更好的進行臨床病例分析，將誤診的4例患者組成觀察組。本組病例男2例、女2例，其中患者1：女，47歲；患者2：男，27歲；患者3：男，54歲；患者4：女，70歲。

1.2 誤診病例臨床表現 患者1住院原因為腹痛、嘔吐，時間為1d，臨床表現腹部平軟，腹肌稍緊張，肚臍周圍按壓有明顯疼痛感覺，沒有反復跳痛感覺，腸鳴音未見異常，腹部腸管輕度擴張。患者2住院原因為腹部絞痛、惡心嘔吐、停止排便，時間為兩天，臨床表現腹部絞痛難忍、輕度脫貌、腹部有輕微隆起、皮膚無黃染，皮膚彈性正常，腸鳴音減弱，并且在腹部有一手術疤痕、腹部腸管擴張，膽囊體積稍大。患者3住院原因為腹痛、惡心嘔吐，時間為1個月，臨床表現腹部稍稍隆起，腹脹，腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進，腹腔積液，對腹水進行常規檢查，結果為腹水呈草黃色，蛋白（+），紅細胞0.05×1012/L，白細胞22.7×109/L，中性粒細胞0.96，淋巴細胞0.04；涂片未見結核桿菌及惡性細胞，細菌培養陰性。

患者4住院原因為腹脹、腹痛、惡心嘔吐，停止排便，時間為5d，臨床表現，體溫37.0℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/80mmHg。嘔吐物為墨綠色胃液，腸鳴音正常，腹部壓痛、反跳痛，血白細胞9.6×109/L，中性粒細胞0.70，淋巴細胞0.28，肝臟腎等器官正常。

1.3診斷標準 根據患者臨床不同的表現，要進行不同的相應檢驗或是治療，具體分為以下幾種情況：①當患者患者臨床出現均有腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣或停止排便等癥狀時，要對患者進行腹部檢查。②當患者出現腹脹、腸型、蠕動波患者是非對稱隆起或腸鳴音增多且亢進時，要調高金屬儀器的聲音[2]。③如果患者臨床出現窄紋或者是穿孔，則有可能是腹膜炎。④另外B型超聲可探及部分腸管擴張、腸壁增厚、蠕動改變，或可探及狹窄部位，提示腸梗阻的病因診斷。基于以上4點，可以根據患者的臨床表現和生命體征，結合輔助檢查技術進行診斷以及治療。

1.4方法 患者治療都由禁止進食、對胃腸進行減壓以及糾正水和電解質、平衡酸堿、增強抵抗力這幾點為基礎治療，同時還要檢測生命體征和臨床表現，依據患者在臨床上的表現結合上文中的診斷標準確定診斷方法。

現階段腸梗阻的治療方法有以下3種：①中西醫結合治療急性腸梗阻時手術療法現階段是最常用的療法，具體治療流程為在應用中藥攻下通便解除梗阻后擇期手術，這樣有機結合的治療方法一方面降低了手術危險性，減少了術后并發癥的發生，另一方面術后繼續中西醫結合治療更能夠提高遠期療效。②對于疽結型腸梗阻患者，如果其腸管已發生絞窄或壞死的現象，則要在臨床上采取急診手術的形式以解除梗阻和切除壞死腸管。③針對痞結型和瘀結型腸梗阻患者，若果其在臨床上表現為各類單純性腸梗阻，無血運障礙的粘連性腸梗阻、功能性腸梗阻等及早期的腸扭轉、腸套疊，則要通里攻下和活血化瘀法治療，另外在治療過程還應嚴密觀察病情變化[3]，一旦出現血運障礙表現，要立刻中轉手術治療。基于以上3點，在腸梗阻治療結束后，還要對患者進行不同程度的檢查，具體包括消化道和彩超，基于這兩點的檢查一方面可以明確 病因另一方面有利于根治腸梗阻。

觀察組的4例患者治療過程如下：①患者1診斷結果為上消化道出血或腸梗阻。在住進醫院之后，治療方法為禁止飲食，通便，防止發炎，止血等，患者的情況有明顯改善，第2d復查，腸梗阻消失，因此給患者食用流狀飲食，但是患者出現了水樣便，并低熱、腹痛、腹脹、體腹稍稍隆起，肚臍周圍按壓同感仍然明顯，沒有反復跳痛感覺，麥氏點沒有明顯壓痛感覺，腸鳴音弱。②患者二診斷結果為粘連性腸梗阻。治療方法，入院之后抗炎處理，腹部減壓，靜脈輸液補充營養，2d之后，腹脹現象基本消失，但腹部仍疼痛，腹部壓痛、反跳痛，有包塊，膽囊體積大。③患者3診斷結果為急性胃腸穿孔并腸梗阻，治療方法：進行剖腹手術，從腹腔吸出草黃色積液，腸壁有空泡，無囊液，腸管水腫。④患者4診斷結果為膽囊炎。治療方法：手術切除膽囊，禁止飲食，通便，抗炎，補充營養，胃腸減壓，3d后進流食，后又嘔吐墨綠色胃液，繼續胃腸減壓，引流胃液，2d后仍嘔吐，又診斷為腸梗阻。

2結果

325例患者痊愈319例，死亡6例（1.85%），主要原因為臟器功能衰竭和肺部感染。其中手術96例（27.27%），應用中西醫結合療法療效理想。

誤診病例：患者1后轉至外科剖腹探查為腸梗阻誤診，實為闌尾膿腫穿孔，經對癥治療15d后痊愈出院。患者2后經剖腹檢測為膽囊扭轉，剖腹之后腹腔內滲液良多，顏色淡黃，腸管無粘連，膽囊游離，頸部順時針扭轉270°，肝臟膽等其他器官未見異常，后切除膽囊引流治療，10d后痊愈出院。患者3后診斷為回腸氣囊腫，術后引液，靜脈注射營養，抗炎抗感染，1個月后痊愈出院。患者4后又診斷為股疝，在術后10d進行剖腹檢查發現左幅部股溝處有一包塊，部分嵌入腸壁內，后切除行腸并吻合，手術之后恢復情況正常，1w后出院。

3討論

腸梗阻是常見的疾病，一般情況下，可以通過臨床表現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和腹部立位片檢測進行確診。但是在實際的臨床診斷中，許多病癥和腸梗阻的臨床表現大致相同，例如急性闌尾炎、膽囊扭轉、回腸氣囊腫、股疝、鉛中毒等疾病。急性闌尾炎臨床的表現癥狀為惡心、嘔吐，易穿孔，穿孔后易導致彌漫性腹膜炎，對于患者的急性闌尾炎應該早期診斷治療，反之誤診耽誤病情，盡早手術可減少并發癥。膽囊扭轉癥狀在臨床診斷時并不常見，因此在剖腹診斷之前很難給出明確的診斷，而且患者二做過闌尾切除手術，因此懷疑腸梗阻。如果高度懷疑膽囊扭轉，最好進行手術治療，切除膽囊。回腸氣囊腫臨床表現無明顯特征，很難得出正確判斷，一般是通過剖腹檢查和病例檢查才能發現，因此此類誤診情況較多，對此治療為腸切除及吻合。股疝是在中老年經產婦中常見的癥狀，在診斷的時候，股疝局部腫塊小，位置不易被發現，而且無明顯癥狀，一般容易誤診為其它病癥。建議中老年婦女定期進行全面檢查，特別是腹部股溝的檢查[4]。

因此，應先保守治療，對患者的癥狀發展情況進行密切觀察，先禁止飲食，胃腸減壓，補充營養，抗炎、通便等保守方法治療，再對患者的體溫高低、腹部包塊及其他方面進行檢查，在必要的時候進行剖腹檢查，不能一味的通過觀察確診，以免延誤病情，造成更加嚴重的后果[5]。

對于急性腸梗阻的臨床患者，最重要的是要選擇適合病例的治療方法，實行辯證施治，只有這樣才能偶一方面減少盲目手術的情況，另一方面能夠降低中轉手術的情況，減少由于多次手術而導致患者傷口嚴重粘連的現象。另外，在進行給手術治療時，對于腸梗阻患者的治療藥注意強調有針對性的治療，針對不同的臨床表現，采用急攻、緩攻或者是攻補兼施的方法，因證施治，采取中西醫結合的方法，標本兼治。同時還要側重于其胃腸的檢查，利用有效的胃腸減壓，保持胃腸道呈現低壓狀態，一方面加強患者體內的營養支持，另一方滿采用靜脈營養治療和中醫補氣養血相結合的療法改善周身的營養狀況，為攻下藥的應用創造條件。對于不適合重要治療的患者，可以在胃腸減壓的基礎上進行保留灌腸的療法，種種從胃管中強行灌入，也可以發揮出推動腸管運動的作用。

腸管與原手術切口粘連成角畸形會導致中西醫結合療法治療后出現復發的情況，其臨床表現為腸管間廣泛的膜性粘連使腸腔部分狹窄，無腸絞窄的趨勢，針對這種情況醫護人員應該及時應用中藥攻則通，停即堵，對此類腸梗阻在梗阻攻通后擇期行粘連松解手術。另外對多次行開腹探查手術粘連十分嚴重的病例，經中西醫結合非手術療法攻通后，行內置管支撐法腸排列術，術后以活血化瘀中藥為主進行后續治療，這樣的療法大約以5個月為治療期限，5個月后即可康復痊愈。

本組4個病例都是腸梗阻常見的誤診案例，由于上述病癥的臨床變形和腸梗阻類似，而且部分病癥不常見，這就導致了誤診的發生，為了避免這種情況，人們要定期檢查，及早發現問題解決問題，各醫療工作者在診斷病癥的時候綜合考慮多方面的因素，平時多了解誤診案例，以免再次誤診。

參考文獻：

[1]江來.腸梗阻病因分析[J].中華胃腸外科雜志，2001.4（1）：34-36.

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[3]丁連安.幾種少見特殊類型腸梗阻的診斷及治療[J].實用臨床醫學雜志，2005，9（9）：46-50

[4]李開宗.普外科難點疑點問題解析[M].北京：人民軍醫出版社，2008：142.

[5]苗毅.普外科診斷流程與治療策略[M].北京：科學技術出版社，2008：370.

編輯/許言