閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的現(xiàn)況分析

摘要：目的 探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的手術(shù)方法及治療效果，為臨床醫(yī)師選擇提供參考。方法 通過(guò)查閱文獻(xiàn)分析臨床醫(yī)師應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的效果的差異。結(jié)果 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折療效存在差異。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨頸骨折的一種有效方法，療效滿意，骨折愈合率高，但術(shù)中操作存在差異，仍有股骨頭壞死發(fā)生。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；空心釘；閉合復(fù)位；內(nèi)固定

股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，約占全身骨折的3.58%[1]。由于社會(huì)人口老齡化，老年人大多骨質(zhì)疏松或合并多種疾病，輕微的外力就可使股骨頸處發(fā)生骨折，所以較多見(jiàn)于老年人；隨著交通運(yùn)輸、建筑施工等行業(yè)的迅速發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷造成中青年患者股骨頸骨折也越來(lái)越多。因此股骨頸骨折發(fā)病率高，復(fù)合傷多，治療難度大、并發(fā)癥多，特別是骨折不愈合率高達(dá)10%，股骨頭壞死率25%[2]。

自Smith-Peterson在20世紀(jì)30年代采用三翼釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折以來(lái)，治愈率較之前有了很大提高，根源在于股骨頭頸部血供的特殊性及生物力學(xué)的復(fù)雜性。隨著人們對(duì)股骨頸周?chē)锪W(xué)研究的深入以及內(nèi)固定物的不斷更替，尤其是閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用，使得股骨頸骨折的治療效果得到明顯改善[10]。

1 股骨頭頸部的血供

髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較大，從各個(gè)方向包繞髖臼、股骨頭和股骨頸。股骨頭頸部的血供來(lái)源，比較經(jīng)典的主要有：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，從骨內(nèi)上行沿股骨頸進(jìn)入股骨頭；③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，是股骨頭、頸部的重要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈[6]。股骨頸骨折發(fā)生后，因骨折移位、出血，若不及時(shí)復(fù)位固定，減少周?chē)浗M織損傷，必將造成股骨頭頸部血供破壞、血管痙攣、栓塞，最終骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發(fā)生。

2 股骨頭頸部的生物力學(xué)

股骨頭頸部是承接骨盆至股骨干的橋梁，生物力學(xué)要注意四個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)：頸干角、前傾角、Ward三角和股骨距。

頸干角：股骨頸和股骨干之間所形成的角度，正常值在110°～140°。它使粗隆及股骨干遠(yuǎn)離髖臼，容許髖關(guān)節(jié)大幅度的活動(dòng)，同時(shí)也是股骨頸產(chǎn)生剪切力的結(jié)構(gòu)性因素[3]。

前傾角：下肢中立位時(shí)股骨頭與股骨干在冠狀面上的夾角，正常值在12°～15°[3]。在治療股骨頸骨折時(shí)，應(yīng)解剖復(fù)位以保持正常的頸干角和前傾角。

Ward三角：股骨頭頸部骨小梁的排列方向與其負(fù)重密切相關(guān)，在冠狀面股骨頭的壓力曲線與股骨頸下降曲線一致，終于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；張力曲線呈弓形向外下，終于外側(cè)皮質(zhì)，兩線之間有系梁相連，中間有一骨質(zhì)密度減低區(qū)，稱(chēng)為Ward三角[3]。

股骨距：股骨干后面粗線上端內(nèi)側(cè)骨密質(zhì)起，大量骨小梁結(jié)合成致密的縱行骨板，向上通過(guò)小粗隆前方向外側(cè)至大粗隆，向上與股骨頸后方皮質(zhì)融合，向內(nèi)與股骨頭后內(nèi)方骨質(zhì)融合，以加強(qiáng)頸干間的連接與支持力，是為股骨距[3，11，12]。

人體髖關(guān)節(jié)的受力時(shí)一種復(fù)合載荷作用于股骨頭上，因此在其頸部斷面上作用的力是壓應(yīng)力、張應(yīng)力和剪切力的復(fù)合，這些力的作用通過(guò)體重負(fù)荷和肌肉收縮作用來(lái)綜合表現(xiàn)[4]。

3股骨頸骨折的分型

Garden分型是基于骨折移位程度的分型方法，Ⅰ型：不完全骨折；Ⅱ型：完全骨折，但無(wú)移位；Ⅲ型：完全骨折，部分移位；Ⅳ型：完全骨折，完全移位。股骨頸骨折的嚴(yán)重程度隨著分離移位遞增，不愈合率等并發(fā)癥也隨之增加。

按解剖部位，將股骨頸骨折分為頭下型，經(jīng)頸型和基底型三型。該分型的特點(diǎn)在于判斷股骨頭血供的損傷情況。其中頭下型和經(jīng)頸型屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，血供受損較為嚴(yán)重。基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，血供受損程度相對(duì)較輕。

Pauwels分型是根據(jù)股骨跟頸骨折線方向?qū)⑵浞譃槿停孩裥停劬€跟水平線之間夾角30°；Ⅱ型，折線跟水平線之間夾角50°；Ⅲ型折線跟水平線之間夾角70°。夾角越大，骨折線就越垂直，而骨折時(shí)候產(chǎn)生的剪切力也就越大，骨折后更為嚴(yán)重，治療難度大幅度增加。在進(jìn)行X線片的拍攝時(shí)候，因?yàn)楣晒穷i跟X線片之間水平關(guān)系并需持平，而患者因?yàn)楣钦厶弁丛虿⒉荒?00%配合，在拍片時(shí)骨盆常發(fā)生歪斜，得出的骨折線方向也會(huì)改變，因?yàn)楸容^少用該分型。

4 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少及內(nèi)固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床治療股骨頸骨折的常用方法[10]。目前比較一致的觀點(diǎn)是：無(wú)移位的骨折，不論年輕人還是老年人，股骨頸骨折沒(méi)有自身穩(wěn)定性，容易發(fā)生再移位，股骨頭缺血壞死率很高，建議進(jìn)行內(nèi)固定；所有移位的股骨頸骨折都需要手術(shù)治療，對(duì)于65歲以下、全身情況較好的患者應(yīng)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，對(duì)于65歲以上、全身情況較差的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)于80歲以上的患者行人工股骨頭置換術(shù)[4，5]。

5 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

股骨頸骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥：骨不愈合跟股骨頭缺血性壞死[17]。國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者均對(duì)這方面有所研究，其大部分研究者都認(rèn)為患者在受傷后到手術(shù)進(jìn)行時(shí)間段內(nèi)所耽誤的時(shí)間是導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死的最為重要的因素，同時(shí)也是影響最大的因素之一 [7]。Roden等學(xué)者認(rèn)為：股骨頸骨折手術(shù)應(yīng)用歸納于急診手術(shù)中[8]。骨折后產(chǎn)生的位移會(huì)導(dǎo)致血管與經(jīng)絡(luò)錯(cuò)位，從而大幅度降低血運(yùn)情況，導(dǎo)致股骨頭得不到充足的血供。Heetveld等[9]發(fā)現(xiàn)，在患者股骨頸骨折后7h～24h，其關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓會(huì)持續(xù)升高，即使是囊內(nèi)壓沒(méi)有出現(xiàn)明顯升高，在長(zhǎng)達(dá)24h以上的持續(xù)時(shí)間內(nèi)，也會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)情況阻礙，降低血供情況，從而導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死。因此，我們有充足理由認(rèn)為，早期手術(shù)治療能夠最大限度保證骨折端復(fù)位情況與穩(wěn)定情況，可以使股骨頭頸部周?chē)┗謴?fù)暢通，降低髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血率，降低囊內(nèi)壓，從而有利于骨折愈合，從而有效減少股骨頭缺血性壞死情況出現(xiàn)。得出結(jié)論：對(duì)股骨頸骨折患者的手術(shù)治療應(yīng)該越快越好，盡可能早期手術(shù)復(fù)位固定，若合并內(nèi)科疾患應(yīng)完善相關(guān)術(shù)前檢查、請(qǐng)會(huì)診后及時(shí)采取治療方案。

6 空心釘內(nèi)固定技術(shù)

①要強(qiáng)調(diào)骨折滿意復(fù)位的重要性。股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不愈合及股骨頭缺血性壞死的一個(gè)主要因素就是骨折復(fù)位不滿意。如前所述，骨折端復(fù)位不良，股骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻均可導(dǎo)致血管的扭曲、牽拉，從而形成血管栓塞影響血供。Schep等[14]對(duì)104例進(jìn)行空心釘內(nèi)固定移位股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，研究結(jié)果表示：當(dāng)患者骨折前傾角>200°時(shí)會(huì)導(dǎo)致后側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，從而不能充分保證固定效果，此因素也是導(dǎo)致骨折后不愈合的主要原因之一。采用Garden對(duì)線指數(shù)方法能夠?qū)钦酆髲?fù)位質(zhì)量進(jìn)行有效判定：在正位X線片上股骨干內(nèi)側(cè)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁軸線角度數(shù)值呈1600，側(cè)位片呈1800，數(shù)值在200變化范圍內(nèi)為可以接受，即可認(rèn)為是滿意復(fù)位。術(shù)者復(fù)位時(shí)盡量保護(hù)殘存的股骨頭血供，復(fù)位手法宜輕柔，盡量避免過(guò)度的牽引及反復(fù)的暴力整復(fù)加重血供損傷。②強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)的內(nèi)固定理念。股骨頸骨折最常采用閉合復(fù)位經(jīng)皮置入3枚空心加壓螺釘，以倒等腰三角形平行位置固定，長(zhǎng)度要求經(jīng)股骨頸至股骨頭下5～10mm內(nèi)，即要求有良好的頸干角和前傾角，方可獲得較高的抗剪力，抗彎力及抗扭轉(zhuǎn)力，符合生物力學(xué)原理[15，16，18]。這一觀點(diǎn)已得到臨床和實(shí)驗(yàn)研究的廣泛認(rèn)同。但臨床上為使螺釘達(dá)到最佳固定位置，醫(yī)師常常在手術(shù)中多次調(diào)整導(dǎo)針?lè)较颍晒穷i必然因多次鉆孔造成其骨量丟失而使力學(xué)強(qiáng)度下降，既延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間又增加了創(chuàng)傷[13]。或者空心釘擰入時(shí)股骨頸頸干角及前傾角丟失，導(dǎo)致術(shù)后空心釘?shù)那谐觯厝挥绊懼委煹男Ч＂蹆?nèi)固定位置對(duì)于股骨頸骨折穩(wěn)定性的影響。很多臨床和實(shí)驗(yàn)研究都得出這樣的結(jié)果：空心釘?shù)闹踩氲奈恢檬蔷S持股骨頸骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵。目前臨床上較為認(rèn)同的是，三枚空心加壓螺釘呈等腰倒三角平行固定是目前較為理想的內(nèi)固定方式。這也使得許多臨床醫(yī)師為達(dá)到這樣位置的內(nèi)固定，在螺釘置入過(guò)程中反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針位置而多次鉆孔，必然會(huì)影響內(nèi)固定強(qiáng)度。為減少鉆孔次數(shù)和追求最佳螺釘位置，除了提高醫(yī)師的手術(shù)技能，了解一個(gè)在力學(xué)上都可以接受的\"度\"，這對(duì)于手術(shù)者術(shù)中抉擇是有指導(dǎo)意義的。

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