閉合復位經皮空心釘內固定術治療股骨頸骨折的現況分析

摘要：目的 探討閉合復位經皮空心釘內固定術治療股骨頸骨折的手術方法及治療效果，為臨床醫師選擇提供參考。方法 通過查閱文獻分析臨床醫師應用閉合復位經皮空心釘內固定術治療股骨頸骨折的效果的差異。結果 閉合復位經皮空心釘內固定術治療股骨頸骨折療效存在差異。結論 閉合復位經皮空心釘內固定術是治療股骨頸骨折的一種有效方法，療效滿意，骨折愈合率高，但術中操作存在差異，仍有股骨頭壞死發生。

關鍵詞：股骨頸骨折；空心釘；閉合復位；內固定

股骨頸骨折是臨床常見的一種骨折類型，約占全身骨折的3.58%[1]。由于社會人口老齡化，老年人大多骨質疏松或合并多種疾病，輕微的外力就可使股骨頸處發生骨折，所以較多見于老年人；隨著交通運輸、建筑施工等行業的迅速發展，由高能量創傷造成中青年患者股骨頸骨折也越來越多。因此股骨頸骨折發病率高，復合傷多，治療難度大、并發癥多，特別是骨折不愈合率高達10%，股骨頭壞死率25%[2]。

自Smith-Peterson在20世紀30年代采用三翼釘內固定術治療股骨頸骨折以來，治愈率較之前有了很大提高，根源在于股骨頭頸部血供的特殊性及生物力學的復雜性。隨著人們對股骨頸周圍生物力學研究的深入以及內固定物的不斷更替，尤其是閉合復位經皮空心釘內固定術的應用，使得股骨頸骨折的治療效果得到明顯改善[10]。

1 股骨頭頸部的血供

髖關節的關節囊較大，從各個方向包繞髖臼、股骨頭和股骨頸。股骨頭頸部的血供來源，比較經典的主要有：①股骨頭圓韌帶內的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環；②股骨干滋養動脈升支，從骨內上行沿股骨頸進入股骨頭；③旋股內、外側動脈的分支，是股骨頭、頸部的重要營養動脈[6]。股骨頸骨折發生后，因骨折移位、出血，若不及時復位固定，減少周圍軟組織損傷，必將造成股骨頭頸部血供破壞、血管痙攣、栓塞，最終骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發生。

2 股骨頭頸部的生物力學

股骨頭頸部是承接骨盆至股骨干的橋梁，生物力學要注意四個重要解剖結構：頸干角、前傾角、Ward三角和股骨距。

頸干角：股骨頸和股骨干之間所形成的角度，正常值在110°～140°。它使粗隆及股骨干遠離髖臼，容許髖關節大幅度的活動，同時也是股骨頸產生剪切力的結構性因素[3]。

前傾角：下肢中立位時股骨頭與股骨干在冠狀面上的夾角，正常值在12°～15°[3]。在治療股骨頸骨折時，應解剖復位以保持正常的頸干角和前傾角。

Ward三角：股骨頭頸部骨小梁的排列方向與其負重密切相關，在冠狀面股骨頭的壓力曲線與股骨頸下降曲線一致，終于股骨干內側皮質；張力曲線呈弓形向外下，終于外側皮質，兩線之間有系梁相連，中間有一骨質密度減低區，稱為Ward三角[3]。

股骨距：股骨干后面粗線上端內側骨密質起，大量骨小梁結合成致密的縱行骨板，向上通過小粗隆前方向外側至大粗隆，向上與股骨頸后方皮質融合，向內與股骨頭后內方骨質融合，以加強頸干間的連接與支持力，是為股骨距[3，11，12]。

人體髖關節的受力時一種復合載荷作用于股骨頭上，因此在其頸部斷面上作用的力是壓應力、張應力和剪切力的復合，這些力的作用通過體重負荷和肌肉收縮作用來綜合表現[4]。

3股骨頸骨折的分型

Garden分型是基于骨折移位程度的分型方法，Ⅰ型：不完全骨折；Ⅱ型：完全骨折，但無移位；Ⅲ型：完全骨折，部分移位；Ⅳ型：完全骨折，完全移位。股骨頸骨折的嚴重程度隨著分離移位遞增，不愈合率等并發癥也隨之增加。

按解剖部位，將股骨頸骨折分為頭下型，經頸型和基底型三型。該分型的特點在于判斷股骨頭血供的損傷情況。其中頭下型和經頸型屬關節囊內骨折，血供受損較為嚴重?；仔蛣t屬于關節囊外骨折，血供受損程度相對較輕。

Pauwels分型是根據股骨跟頸骨折線方向將其分為三型：Ⅰ型，折線跟水平線之間夾角30°；Ⅱ型，折線跟水平線之間夾角50°；Ⅲ型折線跟水平線之間夾角70°。夾角越大，骨折線就越垂直，而骨折時候產生的剪切力也就越大，骨折后更為嚴重，治療難度大幅度增加。在進行X線片的拍攝時候，因為股骨頸跟X線片之間水平關系并需持平，而患者因為骨折疼痛原因并不能100%配合，在拍片時骨盆常發生歪斜，得出的骨折線方向也會改變，因為比較少用該分型。

4 手術適應癥的選擇

閉合復位經皮空心釘內固定術治療股骨頸骨折具有操作簡單、手術時間短、創傷小、出血少及內固定可靠等優點，是目前臨床治療股骨頸骨折的常用方法[10]。目前比較一致的觀點是：無移位的骨折，不論年輕人還是老年人，股骨頸骨折沒有自身穩定性，容易發生再移位，股骨頭缺血壞死率很高，建議進行內固定；所有移位的股骨頸骨折都需要手術治療，對于65歲以下、全身情況較好的患者應行骨折復位內固定治療，對于65歲以上、全身情況較差的患者行全髖關節置換術，對于80歲以上的患者行人工股骨頭置換術[4，5]。

5 手術時機的選擇

股骨頸骨折的嚴重并發癥：骨不愈合跟股骨頭缺血性壞死[17]。國內外研究學者均對這方面有所研究，其大部分研究者都認為患者在受傷后到手術進行時間段內所耽誤的時間是導致股骨頭發生缺血性壞死的最為重要的因素，同時也是影響最大的因素之一 [7]。Roden等學者認為：股骨頸骨折手術應用歸納于急診手術中[8]。骨折后產生的位移會導致血管與經絡錯位，從而大幅度降低血運情況，導致股骨頭得不到充足的血供。Heetveld等[9]發現，在患者股骨頸骨折后7h～24h，其關節囊內壓會持續升高，即使是囊內壓沒有出現明顯升高，在長達24h以上的持續時間內，也會導致血運情況阻礙，降低血供情況，從而導致股骨頭出現缺血性壞死。因此，我們有充足理由認為，早期手術治療能夠最大限度保證骨折端復位情況與穩定情況，可以使股骨頭頸部周圍血供恢復暢通，降低髖關節囊內出血率，降低囊內壓，從而有利于骨折愈合，從而有效減少股骨頭缺血性壞死情況出現。得出結論：對股骨頸骨折患者的手術治療應該越快越好，盡可能早期手術復位固定，若合并內科疾患應完善相關術前檢查、請會診后及時采取治療方案。

6 空心釘內固定技術

①要強調骨折滿意復位的重要性。股骨頸骨折術后出現骨不愈合及股骨頭缺血性壞死的一個主要因素就是骨折復位不滿意。如前所述，骨折端復位不良，股骨頭旋轉及內外翻均可導致血管的扭曲、牽拉，從而形成血管栓塞影響血供。Schep等[14]對104例進行空心釘內固定移位股骨頸骨折患者臨床資料進行回顧性研究，研究結果表示：當患者骨折前傾角>200°時會導致后側皮質不連續，從而不能充分保證固定效果，此因素也是導致骨折后不愈合的主要原因之一。采用Garden對線指數方法能夠對骨折后復位質量進行有效判定：在正位X線片上股骨干內側緣與股骨頭內側壓力骨小梁軸線角度數值呈1600，側位片呈1800，數值在200變化范圍內為可以接受，即可認為是滿意復位。術者復位時盡量保護殘存的股骨頭血供，復位手法宜輕柔，盡量避免過度的牽引及反復的暴力整復加重血供損傷。②強調微創的內固定理念。股骨頸骨折最常采用閉合復位經皮置入3枚空心加壓螺釘，以倒等腰三角形平行位置固定，長度要求經股骨頸至股骨頭下5～10mm內，即要求有良好的頸干角和前傾角，方可獲得較高的抗剪力，抗彎力及抗扭轉力，符合生物力學原理[15，16，18]。這一觀點已得到臨床和實驗研究的廣泛認同。但臨床上為使螺釘達到最佳固定位置，醫師常常在手術中多次調整導針方向，股骨頸必然因多次鉆孔造成其骨量丟失而使力學強度下降，既延長了手術時間又增加了創傷[13]?；蛘呖招尼敂Q入時股骨頸頸干角及前傾角丟失，導致術后空心釘的切出，必然影響治療的效果。③內固定位置對于股骨頸骨折穩定性的影響。很多臨床和實驗研究都得出這樣的結果：空心釘的植入的位置是維持股骨頸骨折穩定的關鍵。目前臨床上較為認同的是，三枚空心加壓螺釘呈等腰倒三角平行固定是目前較為理想的內固定方式。這也使得許多臨床醫師為達到這樣位置的內固定，在螺釘置入過程中反復調整導針位置而多次鉆孔，必然會影響內固定強度。為減少鉆孔次數和追求最佳螺釘位置，除了提高醫師的手術技能，了解一個在力學上都可以接受的\"度\"，這對于手術者術中抉擇是有指導意義的。

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