右美托咪定輔助靜脈全麻對婦科腹腔鏡手術的影響

摘要：目的 探討不同劑量右美托咪定對全麻患者行婦科腹腔鏡手術的影響。方法 60例行擇期婦科腹腔鏡手術的患者，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分成三組（n=20）：右美托咪定0.4μg/㎏（D1組）、0.8μg/㎏（D2組）和生理鹽水對照組（N組）。前兩組患者均于麻醉誘導前10min靜泵注右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg，然后分別0.4μg/kg、0.8μg/kg的速率靜脈泵注至術畢前30min。N組泵注等容量的生理鹽水。記錄泵藥前（T0）、泵藥10min后（T1）、插管后即刻（T2）、氣腹后即刻（T3）、術中（T4）、拔管后5min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、腦電雙頻指數（BIS）值；并記錄拔管時間、蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、出現不自主體動、術后躁動、寒戰、嗆咳、惡心嘔吐、術后2h隨訪譫妄情況。結果 與T0比較，N組的SBP、DBP、HR在T2、T3、T5時點差異有統計學意義，與N組比較，D1和D2組的SBP、DBP、HR在T2、T3、T5差異有統計學意義（P<0.05）； D1組、D2組術后躁動、寒戰、嗆咳及惡心嘔吐發生率明顯減少（P<0.05），D2組拔管時間和蘇醒時間明顯延長（P<0.05）。結論 0.4μg/kg劑量的DEX有利于腹腔鏡手術血流動力學平穩，減少麻醉蘇醒期并發癥。

關鍵詞：右美托咪定；腹腔鏡手術

腹腔鏡手術由于損傷小，恢復快，廣泛應用于外科各個手術領域。對麻醉而言，腹腔鏡手術主要是氣管插管、氣腹和拔管可引起機體強烈應激反應，血漿兒茶酚胺濃度明顯增加，導致劇烈的血流動力學變化。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用[1]，可明顯地減少阿片類藥物和鎮靜藥的用量，廣泛應用于臨床鎮靜和輔助臨床鎮痛。本研究擬觀察不同劑量右美托咪定復合靜脈全麻用于婦科腹腔鏡手術患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年6～12月在全麻下行婦科腹腔鏡下子宮切除術、子宮肌瘤剝除術、卵巢腫瘤剝除術的患者40例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，心肺肝腎功能未見異常，心電圖正常，無異常麻醉手術史，預計手術時間>2h。隨機將患者隨機分為三組。

1.2方法 所有患者術前30min常規給予阿托品肌注，入室后常規監測ECG、無創BP、SPO2，PETCO2，開放上肢靜脈通道，輸注氯鉀鈣鎂葡萄糖注射液（江蘇恒瑞制藥公司）6ml/kg。麻醉誘導：咪唑安定0.04mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，依托咪酯0.1～0.2mg/kg，和順阿曲庫銨0.1mg/kg，插入一次性雙腔喉罩后采用Datex-Ohmeda Aisys麻醉工作站行機械通氣潮氣量6～8ml/kg，呼吸次數13次/min，吸呼比1：2，吸入氧流量1L/min，維持PETCO235～45mmHg，SPO295～100%）。采用TCI-Ⅱ型靶控泵（廣西威利方舟科技有限公司）輸注右美托咪定，D1和D2組于麻醉誘導前10min靜脈輸注右美托咪定負荷劑量（批號：H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.5ug/kg，然后分別以0.4ug/kg和0.8ug/kg的速率泵注至術畢前30min，N組靜脈泵注等容量的生理鹽水。麻醉維持：靜脈恒速輸注異丙酚2～4mg·kg-1·h-1，每小時追加舒芬太尼0.1ug·kg-1·h-1，阿曲庫銨每隔30min追加0.1mg/kg，維持BP波動幅度不超過基礎值的30%，HR50～100次/min，BIS值40～55。術中維持BIS值在45～60，氣腹壓力12mmHg，術畢前30min停止輸注右美托咪定，腹腔沖洗時停止異丙酚泵注。術中BP下降幅度超過基礎值的30%時靜脈注射麻黃堿10mg，HR低于55次/分時靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3觀察指標 觀察三組患者分別在泵藥前（T0）、泵藥10min后（T1）、插管后即刻（T2）、氣腹時（T3）、術中（T4）、拔管后5min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、腦電雙頻指數（BIS）值。并記錄拔管時間（從異丙酚停藥至拔除喉罩的時間）、自主呼吸恢復時間（從異丙酚停藥至自主呼吸恢復的時間）。觀察出現不自主體動、蘇醒時間（聽從指令睜眼時間）、術后躁動、寒戰、嗆咳、惡心嘔吐、術后譫妄（從停藥到術畢2h后隨訪）情況。

1.4統計分析 采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者的體重、年齡和手術時間的差異無統計學意義。與T0比較，N組的SBP、DBP、HR在T2、T3、T5時點差異有統計學意義（P<0.05），與N組比較，D1和D2組的SBP、DBP、HR在T2、T3、T5差異有統計學意義（P<0.05）見表1。

在恢復期和不良反應方面，D2組在拔管時間、蘇醒時間、不自主體動時間明顯比N組、D1組延長（P<0.05），三組自主呼吸差異無統計學意義（P>0.05）見表2。與N組比較，D1和D2組術后躁動、寒戰、嗆咳及惡心嘔吐發生率明顯減少（P<0.05）。見表3。

3 討論

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其分布半衰期約為6min，消除半衰期約2h。本實驗顯示，與T0比較，N組的T2和T5時點的SBP、SBP、HR明顯升高（P<0.05），提示對照組在插拔喉罩以及氣腹建立時血流動力學波動劇烈，顯而易見，D1組和D2組的血流動力學趨于平穩；推測可能是右美托咪定激動中樞α2腎上腺素素能受體后，通過減少血中兒茶酚胺的釋放， 從而產生中樞鎮靜和交感抑制作用[2]，使得血壓、心率不會驟升。依托咪酯起效快，心血管抑制作用小，彌補右美托咪定起效慢，兩者復合應用于麻醉誘導，起效迅速，血流動力學趨于平穩。

本研究麻醉維持使用右美托咪定輔助丙泊酚和舒芬太尼靜脈全麻，從實驗看出，三組自主呼吸恢復無顯著差異，但是相比N組、D1組，D2組在拔除喉罩時間和蘇醒時間、不自主體動方面要延長（P<0.05）。可見，右美托咪定隨著劑量的增大，出現鎮靜延長，呈現劑量和濃度依賴性的鎮靜效應。但是小劑量右美托咪定并不延長喉罩拔除的時間。

三組患者在蘇醒期的惡心嘔吐發生率差異無顯著性意義，但在躁動、寒戰及嗆咳發生率D2組明顯減少，術后2h隨訪患者，譫妄發生率相比N組也下降。這與右美托咪定的中樞α2受體亞型介導的作用息息相關，表現出獨特的鎮痛、鎮靜、對抗應激、抗寒戰和減少惡心嘔吐等作用。對于腹腔鏡婦科手術，可以大大降低術后躁動和譫妄發生率。

綜上所述，小劑量的右美托咪定作為腹腔鏡手術全憑靜脈全麻的輔助藥，可以使血流動力學變化更加平穩，降低蘇醒期的并發癥，不延長患者蘇醒時間，患者恢復更為舒適。

參考文獻：

[1]張燕，鄭利民.右美托咪定的藥理作用及臨床應用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（6）：544-547.

[2]孫捷豪，韓寧，吳秀英.美托咪啶用于全身麻醉的隨機對照試驗的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2008，8（9）：773-780.編輯/哈濤