更年期抑郁癥病因及治療的中西醫研究

近年來，人類社會老齡化趨勢日漸加重，更年期抑郁癥的發病率也隨之呈現上升勢頭，逐漸引起了世界各國醫務人員的重視。抑郁癥狀是目前西方國家導致健康相關殘疾的主要病因，也是引起疾病負擔的第二大因素[1]。更年期抑郁癥是一種慢性易復發疾病。男女均可發病，但臨床上以女性癥狀較為突出。女性比男性患病的風險更高，主要是因為發病時間較長，通常從圍絕經期開始甚者持續到絕經后多年[2，3]。各國女性更年期抑郁癥的患病率各不相同，中國北京24%，土耳其25%，西班牙40%，美國費城50%，而墨西哥則高達52%[2，4-7]。在我國的臺灣地區，更年期婦女抑郁癥的患病率也達31%～36%[8，9]。抑郁癥狀會嚴重影響更年期婦女的日常工作和生活，嚴重者可能導致自殺[2]。因此，研究更年期抑郁癥的相關誘發因素及其治療是非常有必要的。

1發病原因

1.1西醫的發病機理 1999年國際絕經學會對更年期的相關概念進行了界定：絕經前期（premenopause）指末次月經前的整個生殖期；圍絕經期（perimenopause）指臨近絕經的階段（內分泌學、生物學及臨床特征上出現絕經趨勢的跡象）和絕經后1年；絕經后期（postmenopause）指末次月經后時期，不論是人工絕經還是自然絕經；更年期（climacteric）指婦女衰老的一個階段，其特征是從生殖期到非生殖狀態的過渡，包括了圍絕經期。更年期女性激素變化劇烈，最顯著的變化就是雌激素分泌減少，雄激素下降，卵泡刺激素FSH和促黃體生成素LH等促性腺激素代償性增加，泌乳素水平降低[10]。更年期綜合征是指婦女絕經前后由于性激素減少所致的植物神經功能紊亂、生殖系統萎縮等一系列精神及軀體癥狀[11]。

抑郁癥是一組情感性障礙或心境障礙，主要以抑郁為主要癥狀。其誘發原因具有多樣性。更年期抑郁癥則特指處于更年期的患者的抑郁癥狀（大多發生在45～55歲），早期多以神經癥狀表現為主，逐漸發展可出現情緒緊張、焦慮抑郁、善疑敏感等癥狀，并伴有植物神經功能紊亂和內分泌功能障礙，可歸入情感障礙類別[12]。其主要心理特征表現為： 情緒波動較大、容易緊張、善怒、抑郁焦慮、記憶力減退、注意力難以集中、睡眠障礙甚至失眠，部分患者常自感頭暈乏力、頭痛耳鳴等。這些癥狀具有持續性、多變性等特點，特異性不明顯。

目前更年期抑郁癥發生的發病機制尚不明確，臨床表現個體差異較大。關于更年期抑郁發病機理的假說大致有以下幾個方面：①神經內分泌學說（包括雌激素、孕激素下降引起的抑郁）。②神經生化學說（單胺類神經遞質異常，額葉區5-羥色胺下降）。③受體功能學說。④第二信使系統平衡失調學說等[12]。多數學者支持更年期抑郁與雌激素衰退的相關性學說，但這一學說也不具有特異性。近年來有一些關于雄激素和抑郁癥的相關性研究表明，雄激素能提高圍絕經期女性患者的認知能力和免疫功能，并增強性功能以改善患者的生活質量[13]。另外，隨著近年來更年期相關課題的增多，許多研究發現更年期抑郁癥的發生與個人體質、患病史、生育情況等相關，也受家庭、社會、工作、生活等環境因素的影響而表現的輕重程度不一[14]。

1.2中醫的病因病機 古代醫籍雖未出現更年期抑郁癥的病名，也無專篇記載，但根據本病的癥狀及病因，發現其與祖國醫學中\"臟躁\"、\"百合病\"、\"郁證\"、\"失眠\"、\"癲證\"、\"絕經前后諸病\"等病聯系密切。如漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》指出：\"婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸。\"所謂\"臟躁\"，即婦人無故悲傷欲哭，不能自控，精神恍惚，憂郁不寧，呵欠頻作，甚則哭笑無常。其癥狀與抑郁癥患者的臨床表現有相似之處。

《素問·上古天真論》曰：\"女子七歲腎氣盛，齒更發長：二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。\"這是女性生長衰老的自然規律，大多數婦女可以通過自我調節安然度過更年期，但也有約1/6的患者由于受疾病情況、家庭社會環境和精神壓力的影響，不能很好的調節這一生理變化，最終導致沖任陰陽失調而發病。《素問·六元正紀大論》中早就指出情志的變化可以使人體內部陰陽失調而導致多種病癥，治則\"木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁瀉之，水郁折之，然調其氣。\"其中\"木郁達之\"就是指肝氣郁結，通達調暢以瀉之。朱丹溪就是以此作為基礎提出了\"血氣沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。\"的理論，并制越鞠丸以治\"六郁\"，臨床上用于治療更年期抑郁癥也得到了良好的效果。《證治匯補》曰：\"七情不快，郁久成病。\"指出肝氣不舒則亦變病。現代研究也印證了這一觀點。劉艷玲等[15]認為該病的發生是由女性年屆七七，肝腎漸虛，若有思慮過度，營血暗傷：或憂傷慍怒，氣結生痰，日久而致心腎不交，陰陽失衡，心神內亂，終致臟腑功能失調，故而發為抑郁、焦慮為病。周福生教授提出了\"交通心腎，滋水清肝，三臟同治\"的理論，其團隊也從理論基礎、臨床療效等方面印證了\"心-肝-腎\"三臟模式對于辨治更年期綜合征的有效性[16]。

2治療方法

2.1西藥治療 由于更年期抑郁癥的發病機理較為復雜，僅通過單一的方法治療難以獲得理想的效果，但大多數學者認為補充激素治療能夠作為有效的途徑之一。單用激素的療法一般適用于伴有明顯血管運動癥狀的患者，或是更年期癥狀較輕者。因其可以減輕烘熱、盜汗癥狀，有效改善睡眠質量[12]。Schmidt等[17]采用皮貼17β雌二醇（0.05mg/d）與安慰劑對照治療圍絕經期抑郁癥，兩者進行比較，3w后發現，接受雌二醇治療的患者抑郁癥評分降低，而且選擇性情緒和行為有所改善，這說明雌激素治療情感性疾病有獨立作用。但是如果為重度抑郁，或既往有抑郁癥史，或雌激素治療6w無效者，則需考慮合用抗抑郁藥。Schneier 等[18]研究顯示，氟西汀聯合雌激素治療圍絕經期抑郁癥的效果明顯優于單獨使用抗抑郁藥或雌激素。有研究表明加抗抑郁藥可以提高其抗抑郁效果，縮短治療起效時間[19]。另外也有研究認為運用雄激素能改善性欲及睡眠，提高患者的自我評價，緩解抑郁心境，其作用機理在于模擬正常人體內各種激素比例，但對于雄激素替代的安全性及不良反應仍缺乏系統研究[20]。

2.2中藥治療 中醫藥治療主要是通過辨證論治，對不同類型的不同患者采用個體化治療，且中藥毒副作用小，遠期療效較好。許鳳全等用補腎疏肝化瘀方內服配合活血通絡溫陽的中藥足浴治療更年期抑郁癥46例，治療4w后評定療效，總有效率87.0%[21]。中西醫聯合治療多能見效快、效果好，如張曉玲用中西醫聯合治療更年期焦慮抑郁癥236例，其中氟哌塞頓美利曲辛片聯合中藥治療組自治療2w起HAMA及HAMD評分即有明顯下降且不良反應較少[22]。楊春選取門診50例患者，隨機分組，分別予以黛力新治療或含有中藥成分的安樂片加黛力新，以漢密頓焦慮量（HAMA）和抑郁量（HAMD）作為評定標準，連續治療6個療程，觀察結果顯示聯合治療組優于單用西藥組[23]。

2.3針灸治療 針灸治療也是中醫治療疾病的一大特色。吳建新運用針灸加耳穴治療更年期抑郁癥40例，6w后對比療效，結果針刺加耳穴的治療組優于服用百憂解的對照組[24]。解玉慶等采用針藥結合治療更年期抑郁癥30例。針藥組選取百會、四神聰、神門、安眠等作為主穴，配合中藥逍遙散加減治療，對照組口服鹽酸氟西汀膠囊觀察3個療程，針藥組總有效率93.3%，優于對照組 [25]。

2.4心理干預 女性的圍絕經期多發生在45～55歲。這一時間段女性本身肩負的家庭、社會及工作壓力就很大，很容易發生心理紊亂。各種來自外界或自身的壓力， 例如：性角色、婚姻狀況、子女問題、工作環境、經濟、社會地位的壓力及喪失親人的痛苦等等，尤其容易使更年期婦女產生各種抑郁或是焦慮癥狀。而情緒波動甚至煩躁抑郁癥狀，或性生活質量下降等情況也嚴重影響了婦女的生活質量[26]。這些都可能與圍絕經期抑郁障礙的發生有關。因此面對處在更年期這一轉折時期的女性，社會及相關專業機構都應當加強宣傳更年期的相關知識，幫助婦女正確認識更年期綜合癥。家庭成員尤其是丈夫及子女應更加關心和體貼處于非常時期的女性。幫助其減輕精神壓力，調暢心情。黃維站等[27]將95例患有更年期抑郁癥的患者隨機分為對照組即僅用抗抑郁藥物治療，干預組即同時進行了心理干預治療，并以Zung的焦慮（SAS）和抑郁（SDS）自評量表作為評價標準。治療10w后發現，干預組在配合音樂療法、心理咨詢、松弛療法、暗示療法、森田療法等心理干預之后，總有效率達到97.92%，明顯2高于對照組的74.47%。

綜上所述，女性更年期抑郁癥不僅僅是生理上植物功能紊亂和內分泌功能失調的問題，同時還涉及心理上情緒紊亂的過程。能夠影響其發病的內在和外在因素眾多，因此無論是中醫還是西醫，在病因病機和治療方面都還需要深入研究。但至少目前能夠達成共識的是，緩解和治療女性更年期抑郁癥，不僅需要藥物治療和自身調暢情志，更需要來自家庭乃至社會的共同關心和幫助。最終根據每個人的具體情況，中、西醫聯合治療，再輔以心理干預，形成個性化的治療方案能夠增強治療效果，這必將成為今后的治療趨勢。

參考文獻：

[1]Chedraui P， Pérez-López FR， Morales B， Hidalgo L. Depressive symptoms in climacteric women are related to menopausal symptom intensity and partner factors. Climacteric 2009；12：395-403.

[2]Li Y， Yu Q， Ma L， Sun Z， Yang X. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 2008；61：238-42.

[3]Llaneza P， Garcia-Portilla MP， Llaneza-Suarez D， Armott B， Perez-Lopez FR. Depressive disorders and the menopause transition. Maturitas 2012；71：120-30.

[4]Unsal A， Tozun M， Ayranci U. Prevalence of depression among postmenopausal women and related characteristics. Climacteric 2011；14：244-51.

[5]Freeman EW， Sammel MD， Lin H. Temporal associations of hot flashes and depression in the transition to menopause. Menopause 2009；16：728-34.

[6]Pérez JA， Garcia FC， Palacios S， Pérez M. Epidemiology of risk factors and symptoms associated with menopause in Spanish women. Maturitas 2009；62：30-6.

[7]Flores-Ramos M， Heinze G， Silvestri-Tomassoni R. Association between depressive symptoms and reproductive variables in a group of perimenopausal women attending a menopause clinic in México City. Archives of Women's Mental Health 2010；13：99-105.

[8]Lee PS， Lee JT， Huang CM， Lee CL. The relationship between menopause attitude，climacteric symptoms and depression in women undergoing menopause.Journal of Evidence-based Nursing （Taiwan） 2006；2：156-65.

[9] Lu S， Tseng H， Lin L， Luh W， Shu B. Factors related to depression during menopause： a study in Southern Taiwan. Journal of Nursing Research （Taiwan）2009；17：128-35.

[10]樂杰主編.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：382-388.

[11]吳育宇主編.婦產科分冊[M].北京：中國醫學科技出版社，2005：174.

[12]顧磊，朱麗萍.更年期婦女身心癥狀及其影響因素[J].中國婦幼保健.2011，26，3651-3654.

[13]Padero MC， Bbasin S， Firedmen TC. Androgen supplementation in older women[J].J Am Geriatr Soc，2002，50 （6）：1131.

[14]Robinson GE， Psychotic and mood disorders associated with the peri-menopausal period：epidemiology，aetiology and management.CNS drugs，2001，15（3）：175-180.

[15]劉艷玲，羅頌平.更年期抑郁癥與五臟關系初探[J].河南中醫，2010，30（2）：118-120.

[16]陳冠林，許仕杰，周福生.周福生教授\"三位一體\"辨治更年期綜合征[J].吉林中醫藥，2007，27（7）：4-6.

[17] Schmidt PJ， Nieman L， Danaceau MA， et al. Estrogen replacement in perimenopause related depression：A preliminary report[J].Am J Obstet Gynecol，2000，183：414-420.

[18] Schneier K， Facchinetti F. Coping style and climacteric symptomsin a clinical sample of postmenopausal women [J].J Psuchosomatic Obstet Gynaecol，2003，18（3）：229-233.

[19] Parry BL. Perimenopausal depression[J].Am J Psychiatry，2008，165（1）：23-27.

[20]Padero MC， Bbasin S， Firedment TC， Androgen supplementation in older women：too much hype，not enough hata.J Am Geriatr Soc，2002，50：1131-ll40.

[21]許鳳全，張瑩，張林園.補腎疏肝化瘀方內服聯合中藥足浴治療更年期抑郁癥療效觀察[J].世界中醫藥，2013，8（6）：640-641.

[22]張曉玲.中西醫結合治療圍絕經期焦慮抑郁癥臨床研究[J].中國婦幼保健，2013，28（26）：4331-4333.

[23]楊春.中西醫結合治療圍絕經期焦慮抑郁癥臨床觀察[J].中國實用醫藥，2013，8（15）：152-153.

[24]吳紅新.針刺加耳穴治療更年期抑郁癥40例[J].河南中醫，2013，33（7）：1141-1142.

[25]解玉慶，洪春陽，趙維維.針刺配合中藥治療更年期抑郁癥30例臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2013，20（3）：293-294.

[26]Li S， Holm K， Gulanick M. et al. Peri-menopause and the quality of life[J].Clin Nurs，2000，9（1）：6.

[27]黃維站，崔孝菊.女性更年期抑郁癥心理干預的效果分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2011，6，14（6）：916-918.

編輯/申磊