1例黑熱病并發走馬疳、脾腫大患者的護理

摘要：報告1例黑熱病并發走馬疳、脾腫大患者的護理。該患者因無誘因發熱、B超示脾腫大伴乏力不適2年余加重15d入院，經骨髓液涂片檢查報告骨髓見利什曼原蟲、利什曼抗體陽性確診黑熱病，并給予銻劑及支持對癥治療。經過精心治療和護理，患者銻劑治療1療程后走馬疳消退，發熱控制，脾臟明顯縮小，三系上升；2療程后出現脾梗塞；2月后好轉出院。在發熱及脾腫大原因明確前監測生命體征、三系變化，加強飲食、口腔、心理護理，同時做好圍手術期護理是該患者病情好轉并順利出院的有力保證。

關鍵詞：黑熱病；走馬疳；脾腫大；護理

黑熱病（Kala-azar）又稱內臟利什曼病（Visceral Leishmaniasis），是由杜氏利什曼原蟲（Leishmania donovani）引起，經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。潛伏期長短不一，平均3～6個月。杜氏利什曼原蟲屬人畜共患疾病。臨床上以長期不規則發熱、進行性脾臟腫大、消瘦、貧血、全血細胞減少及血漿球蛋白增高為特征。我國20世紀70年代以來一些地區不斷出現新感染內臟利什曼病例，山東、河北、蘇北、皖北及新疆南部還出現了皮膚型黑熱病[1]。調查顯示，最近6年，在西部六省（新疆、甘肅、內蒙古、陜西、山西、四川）呈散發態勢，每年新發生的病例數在400例左右。其中新疆、甘肅四川三省新發病例占全國新發病例的90%以上。2013年8月我科收治1例黑熱病的患者，該患者通過骨髓液涂片檢查確診為黑熱病并給予銻劑治療2個療程。患者為江西首例確診黑熱病病例，病情復雜嚴重，診療護理難度較大，經過2個月的積極治療護理，好轉出院，現報道如下。

1臨床資料

患者，男性，44歲，農民，初中，因無誘因發熱、B超示脾腫大伴乏力不適2年余加重15d入院。患者2年前無誘因下出現發熱、乏力不適，無腹痛腹脹等不適癥狀，B超提示脾腫大。2年來輾轉多家醫院就診均未查明脾腫大原因，未行特殊治療。入院前15d患者體溫38～39℃，自覺乏力不適加重并伴有左上腹陣發性脹痛不適而入我院求治。追問患者病史得知患者2年前有甘肅省居住史。入院查體：腹部膨隆，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈曲張，左上腹部壓痛，無反跳痛，肝臟肋緣下未觸及，脾臟腫大甲乙線長15cm，甲丙線長22cm，丁戊線長8cm，莫菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝區無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音2～3次/min，未聞及異常血管雜音。入院后查血常規示：白細胞計數（WBC） 1.00×109/L，中性粒細胞（NEU） 35.24%，血小板計數（PLT）31.0×109/L，血紅蛋白（Hb）51.0g/L，紅細胞計數（ RBC ）1.36×1012/L；電解質示：鉀K+ 3.08mmol/L；肝功能示：總膽紅素（TBIL） 10.14umol/L，直接膽紅素（DBIL） 3.36 umol/L ，白蛋白（ALB） 20.00g/L，球蛋白（GLO）95.00g/L，谷丙轉氨酶（ALT） 7u/L，谷草轉氨酶（AST） 23u/L；網織紅細胞示：1.9；B超示：脾臟腫大；心電圖示： T波改變；CT示： 巨脾，門靜脈主干增粗，脾靜脈曲張，膽囊結石可疑。綜合以上檢查，入院初步診斷為：巨脾癥（血液系統疾病）。于入院后15d做骨穿，取0.5ml骨髓液做細菌涂片，檢查結果示：黑熱病或組織胞漿菌病；為明確診斷，于入院16d再次行骨穿，并將骨髓液涂片送至上海疾病預防控制中心檢查，結果示：骨髓見利什曼原蟲，利什曼抗體陽性。于入院后21d患者口腔周邊見走馬疳。入院后給予升白細胞、護肝、糾正貧血、升血小板、預防出血及感染、2療程銻劑等對癥支持等治療。通過積極保守治療，患者生命體征正常、平穩，腹部稍膨隆，脾臟Ⅲ度腫大，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。復查血常規示：WBC 4.82×109/L，NEU 72.74%，PLT 45×109/L，Hb 59.00g/L，RBC 1.92×1012/L；HCT20.00%。上腹部CT示：脾臟腫大伴脾梗塞，脾靜脈曲張。結合患者病史，目前仍采取保守治療，注意休息，加強營養；注意復查血常規、肝功能、電解質、B超CT、骨髓穿刺；及時觀察病情變化，如脾梗塞出現脾膿腫或壞死。

2護理

2.1嚴密觀察病情變化 入院后要求患者適當臥床休息，給予吸氧，嚴密觀察并記錄生命體征、尿量變化，注意患者有無皮膚出血點，如病情變化，及時通知醫生處理。特別注意三系減少及其嚴重程度的評估，如有皮膚出血點、牙齦出血、鼻出血、發熱、黑便等，動態監測血常規、肝功能、電解質。建立安全可靠的血管通路，以免反復穿刺增加感染及出血的機會。同時按醫囑予以補液、輸血、止血、升白細胞、升血小板、銻劑治療等，觀察用藥后療效及不良反應，監測血常規及凝血功能。做好配血、輸血、急診止血的準備。

2.2走馬疳、急性粒細胞缺乏癥的護理 走馬疳或稱壞死性口腔炎，是患者口腔粘膜及其附近組織呈快速壞死，常有牙齦與頰粘膜開始，迅速波及鼻、上顎、下頜、眼眶及咽部，甚至可能穿孔。急性顆粒型白細胞缺乏癥的出現，與黑熱病病程長短、嚴重程度，肝脾腫大程度，或已經存在的貧血和白細胞減少程度均不成平行關系。應置患者于單間，每日紫外線消毒病房，地面、物體表面予含氯消毒液擦拭。遵醫囑合理使用抗生素、升白細胞、升血小板等藥物治療，必要時輸血。加強口腔衛生及皮膚護理，給予漱口液漱口，用軟毛牙刷，同時做好生活護理。臥床休息，合理飲食，定期復查血常規。

2.3貧血與營養不良的護理 患者病程中食欲不佳，營養攝入不足，人軟乏力。在患者恢復正常飲食前，做好輸液管理，給予適量的液體輸入避免發生水、電解質平衡紊亂。輸血補充血容量，補充白蛋白。飲食宜清淡，高熱量、高蛋白、高維生素，容易消化，強調溫涼及少量多餐，注意食物色香味，避免過硬過辣等刺激性強的食物，創造良好就餐環境，鼓勵患者多進食含鐵豐富的食物。臥床休息，減少消耗，測體重1次/w，評估營養改善情況。

2.4病原治療期間的護理 該患者采用的是銻劑治療的6d療法。常用5價制劑葡萄糖酸銻鈉（sodium stibogluconate），又稱斯銻黑克，對杜氏利什曼原蟲有很強的殺蟲作用，療效迅速而顯著。少數患者有發熱、咳嗽、惡心嘔吐、腹痛、脾區痛及鼻出血等，患者誤認為病情加重，易引起不良情緒，對治療失去信心。護理人員應認真耐心聽取患者主訴，親切安慰并及時對癥處理，增加患者舒適感。

2.5心理護理 由于患者患病時間長，多次求治均未查明脾臟腫大原因，且本次住院時間亦達2月之久，對治療缺乏信心，表現出煩躁、焦慮的情緒。此時應主動聽取患者傾訴，告知目前采取的治療措施及相應作用，下一步的治療方案，使患者產生安全感、親切感、參與感，樹立戰勝疾病的信心，同時告知不良情緒會給病情帶來不良影響。加強家屬陪護，減少患者寂寞感，創造良好氛圍，減少環境改變引起的患者恐懼。

2.6舒適護理 患者肝脾腫大，腹壓增高，偶有脾區疼痛。應協助患者采取半臥位，適量下床活動，動作緩慢輕柔，避免碰撞。遵醫囑給予利尿劑，準確記錄尿量，密切觀察腹部情況。保持病房空氣清新，床單位整潔，穿棉質透氣柔軟衣物。保持大便通暢，防止便秘，可適當給予開塞露輔助排便，給予止痛劑如雙氯芬酸鈉栓納肛緩解腹痛。保持病室安靜，光線、溫濕度適宜以保證充足睡眠。體溫升高時及時予以高熱護理，做好口腔護理及生活護理。

2.7出院指導 該患者出院時生命體征穩定，脾臟縮小，三系有所上升，脾梗塞，脾區疼痛不適緩解。出院時指導患者5～7d復查血常規、肝功能、電解質、B超；2～3w復查CT、骨髓穿刺等檢查。告知患者出院后應注意休息，加強營養，避免碰撞，避免去人多的公共場所，如出現高熱、腹痛等情況應及時返院就診；如因脾梗塞出現脾膿腫或脾壞死應手術治療。治愈標準：①體溫正常，癥狀消失，一般情況改善；②腫大的肝脾回縮；③血象恢復正常；④利什曼原蟲消失；⑤治療結束隨訪6個月以上無復發。如治療后病原仍可查到，脾明顯腫大并伴脾功能亢進應行脾切除術，術后再給予病原治療，治療1年后無復發者視為治愈。

參考文獻：

[1]彭文偉.傳染病學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004.編輯/王海靜