絲線縫合固定治療老年患者的髕骨骨折療效觀察

摘要：目的 探討絲線縫合固定治療老年患者髕骨骨折的優(yōu)點(diǎn)。方法 2008年～2012年針對髕骨骨折的老年患者15例，均采取：切開復(fù)位、絲線縫合固定治療髕骨骨折。結(jié)果 對15例老年患者6個(gè)月～24個(gè)月的隨訪，髕骨骨折全部骨性愈合，優(yōu)：13例，良2例。結(jié)論 絲線縫合固定治療老年患者髕骨骨折具有快捷、安全、經(jīng)濟(jì)以及創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院值得推廣。

關(guān)鍵詞：老年患者；髕骨骨折；絲線縫合固定

髕骨是人體最大的籽骨。髕骨在膝關(guān)節(jié)的的生理運(yùn)動(dòng)中主要作用是：傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力、維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、保護(hù)股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊。髕骨與其周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動(dòng)中十分重要的結(jié)構(gòu)。因此髕骨骨折后，應(yīng)盡可能的恢復(fù)其完整性。我科從2008年開始對老年人的髕骨（除嚴(yán)重粉碎骨折的各分型）骨折患者，均采取：絲線縫合固定治療髕骨骨折，目前隨訪患者，髕骨骨折均愈合，其膝關(guān)節(jié)功能均達(dá)到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年～2012年我科共收治髕骨骨折的老年患者15例。年齡：62～75歲；其中男性患者6例，女性患者9例。骨折原因：均為摔倒。髕骨骨折多發(fā)生在髕骨上極、髕骨中份、髕骨下極；可分為4個(gè)基本類型：橫斷、粉碎、縱形和撕脫型；本組骨折：髕骨中份9例，粉碎骨折3例（除外嚴(yán)重粉碎骨折的各分型），髕骨上極2例，髕骨下極1例；分離移位>0.5～1.0cm。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備無明顯禁忌癥，均于傷后7d在麻醉下行髕骨骨折切開復(fù)位絲線縫合固定術(shù)。

1.2方法

1.2.1麻醉方式 連硬外麻醉。

1.2.2手術(shù)方式及過程 ①麻妥后取仰臥位，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪單；②取膝關(guān)節(jié)（髕骨）正中橫弧行切口入路，切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露術(shù)野：可見撕裂的髕前腱膜、髕骨兩側(cè)的支持帶、關(guān)節(jié)囊及骨折斷端。徹底清理關(guān)節(jié)腔、骨折斷端：清除關(guān)節(jié)腔積血和瘀血塊、碎骨屑（防止術(shù)后可能引發(fā)的關(guān)節(jié)腔感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重的不良后果）；③整復(fù)骨折，于髕骨內(nèi)外側(cè)兩后角在滑膜淺層各對合縫合一針，提起收緊整復(fù)[1]，用兩把布巾鉗作臨時(shí)固定，探查髕骨骨折達(dá)到解剖復(fù)位（保證關(guān)節(jié)軟骨面的平整）；④C型臂X線機(jī)下證實(shí)：髕骨骨折已達(dá)到解剖復(fù)位；⑤逐步嚴(yán)密縫合撕裂的髕骨兩側(cè)的支持帶、關(guān)節(jié)囊、髕前腱膜；然后用絲線于髕骨周緣貼骨環(huán)扎縫合加強(qiáng)固定。逐層縫合傷口；⑥術(shù)后予直腿或10°屈膝位，石膏托外固定；⑦術(shù)后次日患肢即可做股四頭肌等長舒縮練習(xí)；⑧4w后根據(jù)X線拆除石膏，在床上做一些適度的膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉2w；⑨術(shù)后6w后下地拄雙拐進(jìn)行患肢逐步負(fù)重活動(dòng)2w；⑩術(shù)后8w后逐漸棄拐進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1評定標(biāo)準(zhǔn)（綜合評分法）[2] ①膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：無痛，勞動(dòng)能力正常4分；良：偶痛，能力稍差3分；中：經(jīng)常輕度痛2分；差：常痛，失去勞動(dòng)能力1分；②膝關(guān)節(jié)屈曲功能范圍，優(yōu)：正常141°～150°4分；良：121°～140°3分；中：91°～120°2分；差：小于90°1分；③骨折復(fù)位（以關(guān)節(jié)面為準(zhǔn)），優(yōu)：解剖復(fù)位4分；良：錯(cuò)位1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)3分；中：錯(cuò)位1～2mm，裂隙大于2mm2分；差：錯(cuò)位大于2mm1分；④總評，優(yōu)：10.1～12分；良：7.1～10分；中：5.1～7分；差：5分以下。

2.2本組15例患者經(jīng)3年間隨訪，所有病例髕骨骨折均骨性愈合。根據(jù)綜合評分法評定：優(yōu)：13例，良：2例。

3 討論

3.1髕骨骨折治療的原則 充分恢復(fù)髕骨的功能。

3.2髕骨是人體最大的籽骨，前方有髕前腱膜覆蓋，兩側(cè)有髕支持帶及關(guān)節(jié)囊包裹。髕骨骨折導(dǎo)致髕骨軟骨面損傷、同時(shí)也使相對的股骨髕面的軟骨損傷、髕骨腱膜、關(guān)節(jié)囊等等不同程度的損傷。臨床證明：髕骨分離移位均是這些腱膜撕裂分開的結(jié)果，因而收緊縫合好這些結(jié)構(gòu)后就可以固定好髕骨，而且這些結(jié)構(gòu)是組成伸膝裝置的重要結(jié)構(gòu)，故嚴(yán)密修復(fù)縫合這些軟組織至關(guān)重要[3]，如若修復(fù)不好，將嚴(yán)重影響伸膝功能。

3.3髕骨在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中有重要的生物力學(xué)功能，若髕骨被切除，髕韌帶更貼近膝的活動(dòng)中心，使伸膝的杠桿臂縮短，這樣，股四頭肌需要比正常多30%的肌力才能伸膝，老年人是不能承受這種力的。

3.4髕骨骨折多發(fā)生于青壯年，目前較常采用的手術(shù)方式是：克氏針鋼絲張力帶固定、或鋼絲捆扎固定、或聚髕器固定等等。這些手術(shù)方式大多數(shù)均需二期內(nèi)固定物的手術(shù)取出，而且還有一些并發(fā)癥。如術(shù)中在術(shù)野內(nèi)扭曲克氏針時(shí)空間受限，克氏針移位或鋼絲斷裂而致內(nèi)固定失效，克氏針穿破皮膚引起感染，針尾觸痛影響功能鍛煉，應(yīng)力集中鋼絲勒斷骨質(zhì)，骨折塊嚴(yán)重粉碎不易固定等[4]。然而老年患者采用上述這些手術(shù)方法，無疑對老年患者來說是二次的手術(shù)打擊。老年患者的手術(shù)方式，毫無疑問的首選是快捷、安全、經(jīng)濟(jì)以及創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快的方式。所以對于老年患者（通指>60歲），髕骨骨折后的手術(shù)方式選擇，顯得尤為重要。

3.5髕骨骨折內(nèi)固定方法較多，對于不同類型的骨折所采取的內(nèi)固定力學(xué)性能尤為重要，因此骨折類型決定內(nèi)固定方法比內(nèi)固定強(qiáng)度更為重要[5]。由于絲線具有彈性、韌性、強(qiáng)度及組織相容性等特性，所以絲線縫合固定髕骨骨折后的解剖結(jié)構(gòu)，比較接近髕骨及周圍軟組織的生理性，以及異物排斥反應(yīng)極小。在治療髕骨骨折時(shí)不但要考慮各骨折塊的對位加壓固定，恢復(fù)髕骨的解剖結(jié)構(gòu)，而且要考慮到張力側(cè)的抗張強(qiáng)度，否則早期的功能鍛煉容易造成骨折塊前面的分離移位，骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)就會(huì)受到影響[6]。術(shù)中絲線于髕骨周緣貼骨環(huán)形縫扎緊，從四周向髕骨中心均勻擠壓，而使髕骨骨折塊向中心聚攏并維護(hù)之；堅(jiān)強(qiáng)縫合撕裂的髕骨兩側(cè)的支持帶、關(guān)節(jié)囊、髕前腱膜。在石膏固定4w后，前者開始屈伸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的分離力，則被后者堅(jiān)強(qiáng)縫合（并已愈合）的髕骨的支持帶、關(guān)節(jié)囊及髕前腱膜所產(chǎn)生的類似于張力帶，可消除運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的分離趨勢。從而避免了髕股對合關(guān)系的破壞及髕骨的畸形愈合。

3.6髕骨骨折術(shù)后的膝關(guān)節(jié)的功能障礙產(chǎn)生的主要的原因是外固定時(shí)間過長以及關(guān)節(jié)長期廢用所致。雖然絲線縫合固定髕骨骨折術(shù)后的恢復(fù)期略長，但是經(jīng)過我們對患者積極地進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)、進(jìn)行循序漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)的功能障礙是可以避免的。事實(shí)證明在術(shù)后隨訪期間，患者的膝關(guān)節(jié)功能均達(dá)到滿意的效果。

3.7絲線縫合固定治療老年患者髕骨骨折避免了老年患者在二次取內(nèi)固定物的手術(shù)中所承受的各種打擊以及二次手術(shù)所帶來的一些不利影響，從而大大增強(qiáng)了老年患者的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量及生活質(zhì)量，并且本手術(shù)方案操作簡單，無需特殊器械。所以在基層醫(yī)院，本手術(shù)方案著實(shí)值得推廣。

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