重癥藥疹23例臨床回顧性分析

摘要：目的 探討重癥藥疹的臨床特征及治療效果。方法 回顧性分析1998～2012年我科收治的重癥藥疹患者23例的診療情況。結(jié)果 經(jīng)28～62d治療，其中22例患者治愈，治愈率為95.65%。結(jié)論 搶救重癥藥疹時(shí)，除停用一切致敏藥物外，早期足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素對(duì)控制病情及提高搶救成功率至關(guān)重要；同時(shí)要加強(qiáng)支持療法，注意水、電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染，加強(qiáng)皮膚黏膜損害的治療和護(hù)理等。

關(guān)鍵詞：重癥藥疹；分析；治療

藥疹是臨床皮膚科的常見病，而重癥藥疹則是嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型三種類型[1]，其不僅皮膚損害嚴(yán)重、廣泛，病情進(jìn)展迅速，且常伴有內(nèi)臟受累及全身中毒癥狀，極易出現(xiàn)并發(fā)癥而造成嚴(yán)重后果，甚至死亡[2]。因此，分析重癥藥疹的臨床特點(diǎn)及探討有效的治療措施，對(duì)于提高重癥藥疹的治愈率、降低病死率具有重要意義。本文對(duì)1998～2012年我科收治的23例重癥藥疹患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)搶救重癥藥疹的體會(huì)，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1資料與方法

1.1一般資料 1998～2012年我科收治的重癥藥疹患者23例，男14例、女9例，年齡15～76歲、平均年齡37.2歲；患者均有明確的用藥史，致藥疹的藥物為解熱鎮(zhèn)痛藥7例，占30.43%，其中撲熱息痛3例、去痛片3例、安痛定1例；頭孢菌素類6例，占26.09%；別嘌呤醇4例，占17.39%；鎮(zhèn)靜抗癇類4例占17.39%，其中卡馬西平2例、苯妥英鈉2例；磺胺類藥物（復(fù)方新諾明）2例，占8.96%。初次用藥發(fā)疹者14例（占60.87%）、再次用藥發(fā)疹者9例（占39.17%）。

1.2臨床表現(xiàn) ①潛伏期：潛伏期為2～30d，其中初次發(fā)疹患者潛伏期為4～30d內(nèi)、再次用藥發(fā)疹患者潛伏期為2～3d。②癥狀及體征：重癥多形紅斑型藥疹13例（占56.52%）、大皰表皮松解壞死型藥疹7例（占30.44%）、剝脫性皮炎型藥疹3例（占13.04%），患者發(fā)病后病情發(fā)展迅速，有19例皮損波及全身且有不同程度的黏膜損害，其中19例有發(fā)熱，體溫在37.6～41℃；2例出現(xiàn)休克；4例神志淡漠、意識(shí)不清。③實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高12例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少3例，蛋白尿8例、血尿2例，糞潛血試驗(yàn)（+）1例，轉(zhuǎn)氨酶升高9例，低蛋白血癥5例，電解質(zhì)紊亂3例，低鉀血癥2例，血尿素氮升高2例；胸部X線檢查異常6例，主要表現(xiàn)為肺紋理紊亂、有大小不等的絮狀陰影。④并發(fā)癥：主要為繼發(fā)感染，其中創(chuàng)面感染3例、肺部感染6例、泌尿系感染4例、口腔真菌感染9例。

1.3致敏藥物與皮疹類型的關(guān)系 重癥多形紅斑型藥疹13例的致敏藥物依次為頭孢菌素類5例、解熱鎮(zhèn)痛藥4例、別嘌呤醇2例、苯妥英鈉1例、復(fù)方新諾明1例；大皰表皮松解壞死型藥疹7例的致敏藥物依次為解熱鎮(zhèn)痛藥3例、卡馬西平1例、苯妥英鈉1例、別嘌呤醇1例、復(fù)方新諾明1例；剝脫性皮炎型藥疹3例的致敏藥物為頭孢菌素類1例、別嘌呤醇1例、卡馬西平1例。

2 結(jié)果

患者入院后立即停用致敏藥物、可疑致敏藥物及與致敏藥物結(jié)構(gòu)相似的藥物，予抗過(guò)敏及對(duì)癥處理，早期應(yīng)用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等糖皮質(zhì)激素，地塞米松初始劑量為10 ～20 mg/d，病情穩(wěn)定后逐漸減量至停藥；甲基強(qiáng)的松龍劑量為500～1 000 mg/d，連續(xù)沖擊治療3 d后改為地塞米松維持治療，并逐漸減量至停藥；皮損處予以濕敷或暴露，結(jié)合創(chuàng)面無(wú)菌凡士林油紗布包扎換藥，口腔預(yù)防真菌及細(xì)菌感染，特別是眼部及會(huì)陰部預(yù)防粘連。

本組患者經(jīng)28～62d治療，其中22例患者治愈，治愈率為95.65%；另1例76歲男性剝脫性皮炎患者，發(fā)病后曾在個(gè)體診所治療1w，因未能早期足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素而合并腎衰，入院后病情危重自動(dòng)放棄治療，3個(gè)月后死亡。

3討論

藥疹又稱藥物性皮炎，是藥物通過(guò)口服、注射或其他方式進(jìn)人體內(nèi)引發(fā)的皮膚或黏膜發(fā)疹，其發(fā)生機(jī)制是通過(guò)免疫或非免疫機(jī)制引起皮膚反應(yīng)[3]；而重癥藥疹是嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，其臨床類型主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型三種類型，在本組資料中，重癥多形紅斑型藥疹占56.52%、大皰表皮松解壞死型藥疹占30.44%、剝脫性皮炎型藥疹占13.04%；重癥藥疹的臨床特點(diǎn)是不僅皮膚損害嚴(yán)重、廣泛，病情進(jìn)展迅速，且常伴有內(nèi)臟受累及全身中毒癥狀，極易出現(xiàn)并發(fā)癥而造成嚴(yán)重后果，甚至死亡[2]。因此，分析重癥藥疹的臨床特點(diǎn)及探討有效的治療措施，是皮膚科醫(yī)生關(guān)注的重要內(nèi)容之一，其對(duì)于提高重癥藥疹的治愈率、降低病死率具有重要意義。

易引起藥疹的常見藥物有抗生素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、鎮(zhèn)靜催眠類、抗毒素與血清制品類等[4]。在本資料中，引起重癥藥疹的藥物以解熱鎮(zhèn)痛藥居第1位（占30.43%），包括撲熱息痛、去痛片、安痛定等；頭孢菌素類抗生素位居第2位（占26.09%）；抗痛風(fēng)類藥物別嘌呤醇和鎮(zhèn)靜抗癇類藥物（如卡馬西平，苯妥英鈉）并列位居第3位（占17.39%）；磺胺類藥物（復(fù)方新諾明）居第4位（占8.96%）。值得注意的是，引起本組重癥藥疹的藥物均是相當(dāng)常見藥物。因此，提醒臨床醫(yī)生在應(yīng)用上述藥物時(shí)，必須高度警惕，慎重用藥；用藥之前要詳細(xì)詢問(wèn)患者用藥史、有無(wú)過(guò)敏史，且要注意防止交叉過(guò)敏，從而避免藥疹的發(fā)生；對(duì)于那些曾有藥物過(guò)敏史的患者，要把藥疹的潛在風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬，讓他們?cè)缙谡J(rèn)識(shí)藥疹的危害。一旦發(fā)生藥疹，要及時(shí)停用致敏藥物，到醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

由于重癥藥疹病情發(fā)展迅速，且常伴有內(nèi)臟受累及全身中毒癥狀，極易出現(xiàn)并發(fā)癥而造成嚴(yán)重后果，甚至死亡，故采用積極有效的救治措施極為重要。筆者認(rèn)為，影響重癥藥疹預(yù)后的因素主要有：①患者的年齡：患者年齡越大，機(jī)體免疫功能越低，需要治愈的時(shí)間越長(zhǎng)。②皮損范圍：若皮損在24h波及全身，且全身癥狀較重，則易并發(fā)感染，影響預(yù)后。③血尿素氮水平：血尿素氮水平升高可影響預(yù)后，如本組中1例死亡患者血尿素氮水平高于8.9mmol/L，提示血尿素氮水平影響預(yù)后差。④并發(fā)癥的多少：重癥藥疹患者并發(fā)2個(gè)及以上系統(tǒng)或器官功能異常時(shí)預(yù)后不佳，應(yīng)高度重視。⑤是否早期足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素：皮質(zhì)類固醇激素的抗過(guò)敏和抗炎作用可迅速控制重癥藥疹的病情發(fā)展，而早期足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素則是控制病情和提高搶救成功率的關(guān)鍵。

總之，重癥藥疹是嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，其臨床類型主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型三種類型，易引起藥疹的常見藥物有抗生素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、鎮(zhèn)靜催眠類、抗毒素與血清制品類等。在搶救重癥藥疹時(shí)，除停用一切致敏藥物外，早期足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素對(duì)控制病情及提高搶救成功率至關(guān)重要；同時(shí)要加強(qiáng)支持療法，注意水、電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染，加強(qiáng)皮膚黏膜損害的治療和護(hù)理等。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳志華.現(xiàn)代皮膚性病學(xué)[M].廣州：廣東人民出版社，2000：184.

[2]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：620-626.

[3]王愛琴，李林峰.重癥藥疹及其好發(fā)因素[J].臨床皮膚科雜志，2002，31（5）：290-291.

[4]張學(xué)軍主編.皮膚性病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：99-103.

編輯/許言