脊柱轉移癌診斷及治療進展

摘要：脊柱轉移性腫瘤是比較常見的一種脊柱疾病，對此種疾病的早期診斷和積極的治療，可以很大程度上決定患者的生活質量和生存期。許多專家和學者對于此種疾病的診斷方法和治療方法做了很多研究，以期達到最佳的治療效果。早期診斷、有效緩解疼痛、改善或維持神經功能和恢復脊柱結構的完整性是對于脊柱轉移癌患者最好的診治方法。現在就目前的診斷和治療方法簡單做一個綜述。

關鍵詞：脊柱；轉移癌；治療；進展

骨骼系統是惡性腫瘤最常見的轉移部位之一，而脊柱為最多見的骨轉移部位，在所有的骨轉移癌病例中，約有2/3患者的轉移灶位于脊柱。隨著醫學技術的發展，脊柱轉移癌的早期發現及診斷率得到明顯提升，而技術的進步也顯著提高了其治療的效果。脊柱轉移癌給患者帶來嚴重的心理負擔和身體上的折磨，對于患者家庭則更是一個災難，早期診斷和及時治療就顯得非常重要。

1 診斷

1.1 臨床表現 癌癥最主要的，也是最早表現的是疼痛。在患者出現脊柱轉移性癥狀之前，患者可出現消瘦、貧血等表現。在患者發生脊柱轉移后約70%以疼痛起病，常進行性加劇，靜息時不緩解，夜間痛明顯。臨床表現根據發生的部位及壓迫脊髓程度而呈現不同的表現。頸椎轉移疼痛在頸部疼痛基礎上常由頸肩部開始向手指放射，嚴重者可表現為上肢刀割樣痛，可表現上肢麻木無力等根性癥狀，壓迫脊髓可導致四肢癱瘓，胸椎轉移患者在出現胸髓壓迫癥狀時即出現神經根性疼痛，可影響呼吸。腰椎轉移通常表現為腰背痛，并向下肢放射，可伴有下肢麻木無力。脊柱轉移部位通常開始位于椎體，由前方擠壓脊髓前角細胞或錐體束，因此運動功能損害常最先出現。但是常較快出現脊髓、馬尾或神經根的壓迫癥狀。可出現四肢運動，感覺，反射的異常，括約肌的功能障礙等。外傷或無明顯的誘因均可發生病理性骨折，并可快速引發截癱，疼痛加劇較明顯。

1.2 影像學資料 根據患者的臨床表現可以引起我們的關注，但是對于脊柱轉移癌的診斷和鑒別診斷，影像學資料具有重要的意義。當轉移性病灶表現為溶骨或成骨性破壞時，多能及時得到診斷，而當病灶表現為侵潤性改變時，使診斷造成困難，同時，脊柱轉移癌常有原發病灶不明，以轉移部位的癥狀為首發癥狀而來就診，通常表現為腰腿痛，這些癥狀常早于其他神經癥狀數周或數月出現，易誤診為脊柱炎癥、結核；椎間盤突出癥以及管狹窄等，所以脊柱轉移性腫瘤的診斷與鑒別診斷對臨床治療有著極其重要的作用。x線、CT、MRI等可明確腫瘤的部位，侵犯破壞的范圍，與周圍脊髓神經根等重要組織的關系等，對需要手術治療的患者，有助于決定手術方式、確定切除的范圍和選擇重建脊柱穩定性的內固定方法。普通X線片對于脊柱轉移癌是最基本的影像學方法，但是分辨率較低，往往有軟組織重疊。可表現為骨溶解，骨破壞，椎弓根消失及椎體塌陷等。MRI可為脊椎提供較全面的信息，對診斷脊柱轉移癌具有高敏感性，同時可以評估對脊髓壓迫程度及腫瘤與脊髓的關系。MRI典型表現為溶骨性病變在T1WI通常為低信號，在T2WI為高信號；局灶硬化性病變在T1及T2均為低信號. PET/CT作為新的影像手段用以發現腫瘤階段性骨轉移并進一步追蹤腫瘤組織的代謝情況，對評估患者全身狀況和診斷局部病灶有較高的價值，為治療方案的選擇提供重要的參考信息。

2 治療

對于脊柱轉移癌的患者，一般生存期有限，需要我們綜合的治療來延長患者生存期，提高患者生存質量。手術治療仍是作為主要的治療手段，切除腫瘤，緩解疼痛及腫瘤對脊髓和神經根的壓迫進而阻止神經功能的惡化；重建脊柱的穩定性；改善患者的活動度。還包括放射治療，化療，生物治療等姑息治療方法。

2.1 手術治療

2.1.1 術前評估 雖然對于脊柱轉移癌的治療以手術為主，但是應不應該手術，何時手術等問題都要與患者預后聯系起來。并建立脊柱轉移癌預后的評估系統，從而更好的選擇治療方案。一般認為，行手術治療的脊柱轉移癌患者存活預期不應少于6個月。Tomita等提出手術指征為：①非手術治療難以解決的疼痛；②腫瘤進行性生長，對放、化療及激素療法不敏感；③經放療后患者的脊髓耐受性達到了極限；④病理性骨折、進行性脊柱畸形和神經功能缺失；⑤嚴重的神經壓迫癥狀。而采用何種術式，應根據術前對患者的預后評估作出合理選擇。

2.1.2 術式選擇 頸椎和腰骶部的腫瘤使得椎體結構破壞需要行椎體次全切除，脊柱前路減壓及穩定性重建可達到良好效果。前路途徑可充分暴露椎體及椎管前方致壓物，并通過直接到達轉移灶最大程度的進行腫瘤切除與脊髓減壓以及重建脊柱的穩定性.但是前路手術損傷大，出血多，術前應充分備血，了解腫瘤血供，必要時行血管栓塞。傳統后路減壓及穩定性重建適合于存活預期短、全身狀況差或病變僅限于胸腰椎椎管后方的患者，也可以行前后聯合入路（TES），Tomita等提出TES的指征：①惡性或侵襲性高的良性腫瘤；②腫瘤未侵襲鄰近臟器；③偶有或未與腔靜脈、主動脈粘連；④無多發轉移。TES常用于胸椎或胸腰椎段，基于解剖和外科手術的考慮很少用于頸段和腰骶段.有些學者認為無論任何節段的脊椎，只要轉移病灶侵至椎體前方，均需要行前后路聯合人路以完整切除腫瘤。經皮穿刺椎體后凸成形術可以更大程度地恢復骨折椎體的高度，且通過氣囊在椎體內形成空腔，注入骨水泥所需的壓力更小，使治療操作更加簡便易行。現在有些學者開始嘗試應用腫瘤整塊切除術（En bloc resection），取得良好效果。

2.2 輔助治療 繼發于對放療敏感的腫瘤，并無脊柱失穩、明顯的椎管內破壞、快速進展的神經損傷、預計壽命少于3個月的患者可行放療治療。有研究報道，手術前后聯合放療不僅可減小切除范圍，還能防止術后神經功能的衰退。其它的還有激素治療，骨溶解抑制劑，核素治療等，對于術前術后都有輔助作用。

3結論

脊柱轉移性腫瘤是骨轉移腫瘤中常見的一種類型，患者往往伴隨嚴重的疼痛，腫瘤侵犯脊髓，導致脊髓及神經損傷表現，輕微外傷時可發生病理性骨折，發生截癱等并發癥，所以早期診斷和治療對于患者的生存質量有很大影響。在綜合臨床表現，影像學檢查基礎上，綜合評估患者情況，早期作出診斷，選擇合理的術式，可大大延長患者生存期及提高生產質量。

參考文獻：

[1]BShm P， Huber J. The surgical treatment of bony metastases of the spine and limbs[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84（4）：521-529.

[2]Delank K， Wendtner C， Eich H， et al. The treatment of spinal metastases[J].Dtsch Arztebl Int，201 1，108（5）：71-79.

[3]Eeker R， Endo T， Wetjen N， et al. Diagnosis and treatment of vertebral column metastases[J[.Mayo Clin Proc. 2005.80（9）：1177-1186.

[4]Fukuhara A， Masago K， Neo M， et al. Outcome of surgical treatment for metastatic vertebra bone tumor in advanced lung cancer[J].Case Rep Oncol，2010，3（1）：63-71.

[5]Pilge H， Holzapfel BM， Prodinger PM， et al. Diagnostics and therapy of spinal memsmses.Orthopade，201 1，40（2）：185一l93.

[6]Theodorou DJ， Theodorou SJ， Sartoris DJ. An imaging overview of primary tumors of the spine：part 2.Malignant tumors.Clin Imaging，2008，32（3）：204-211.

[7]Delank KS， Wendtner C， Eich HT， et al. The treatment of spinal metastases.DtschAr～eblInt，2011，108（5）：71-79.

[8]Tomita K， Kawahara N， Kobayashi L. et al. Surgical strategy for spinal metastases.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（3）：298-306.

[9]Dai LY， Jiang LS. Anterior-only instrumentation and grafting after Ls corpectomy for non-traumatic lesions.Acta O～hop Belg，2010，76（1）：94-99.

編輯/許言