咳嗽變異性哮喘的門診治療

咳嗽變異性哮喘（cough-variant asthma CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息，氣促等癥狀或體征，易被漏診，誤診，因而導(dǎo)致濫用抗生素和鎮(zhèn)咳藥，致使病情延誤，臨床花費(fèi)加大。我院呼吸科門診用布地奈德福莫特羅（信必可都保）吸入聯(lián)合口服酮替芬治療CVA，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年9月～2013年9月，我院門診治療CVA患者156例，年齡15～72歲，其中男71例，女85例，兩組性別，年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組所有患者均為持續(xù)或反復(fù)咳嗽>3 w，其中3 w～3個月86例，3～6個月47例，>6個月23例。其中吸入異味（油煙、香煙、居室裝修等）誘發(fā)或加重52例，吸入冷空氣（秋冬季室外寒冷空氣或夏季空調(diào)涼氣）誘發(fā)或加重36例。53例伴胸悶，憋氣或呼吸困難。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] ①不明原因咳嗽持續(xù)>3 w，上呼吸道感染，吸入冷空氣，劇烈運(yùn)動后可誘發(fā)，深夜或凌晨加重；②體檢、胸部X線檢查正常；③肺功能檢查多數(shù)正常，少數(shù)可有輕度阻塞性通氣功能障礙的表現(xiàn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%，或<正常預(yù)計值的80%；④支氣管激發(fā)試驗陽性或24 h呼氣峰流量變異率增高；⑤平喘藥治療有效；⑥排除其他引起慢性咳嗽的疾病。

1.3方法 本組156例患者確診為CVA后，全部停用抗生素及鎮(zhèn)咳藥，給予經(jīng)口氣道吸入布地奈德福莫特羅（信必可都保）160μg/4.5μg /次，2次/d，癥狀嚴(yán)重（呈陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或咳嗽伴嘔吐）給吸入信必可320μg/9μg/次，2次/d。同時口服酮替芬1 mg，2次/d。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2] 顯效：用藥1 w內(nèi)咳嗽癥狀消失，3個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：用藥1 w內(nèi)咳嗽癥狀明顯減輕，1個月內(nèi)消失，3個月無復(fù)發(fā)；無效：咳嗽癥狀無明顯改善或加重。以顯效+有效合計為總有效。

2結(jié)果

顯效108例（占69.2%），有效39例（占25%），無效9例（占5.8%），總有效率達(dá)94.2%，所有患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

CVA是哮喘的一種特殊類型，占哮喘總數(shù)的5%～6%[3]是慢性咳嗽的主要原因之一[4]。CVA發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病本質(zhì)上與哮喘相同，是由嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞和淋巴T細(xì)胞等參與的氣道慢性炎癥，具有氣道高反應(yīng)性及可逆性氣道阻塞。

CVA與典型哮喘的區(qū)別可能在于：①咳嗽域降低；②喘息域高于哮喘：氣道炎癥以大、中氣道為主，氣道痙攣不明顯，故較少出現(xiàn)喘息，氣道反應(yīng)程度亦低于典型哮喘[5]目前，國內(nèi)外對CVA的具體藥物和確切治療時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)贊同CVA治療原則與哮喘相同。

2006版哮喘管理和預(yù)防的全球策略（GINA）推薦哮喘治療方案：低劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）與長效β2受體激動劑（LABA）或白三烯調(diào)節(jié)劑或茶堿緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用。目前，聯(lián)合吸入布地奈德福莫特羅治療哮喘已廣泛用于臨床。吸入糖皮質(zhì)激素可以減少氣道局部IgE合成，抑制IgE的活性，抑制氣道炎癥細(xì)胞的激活，阻止炎癥介質(zhì)的釋放，直接抑制氣道內(nèi)的炎癥細(xì)胞趨化和浸潤，顯著減少氣道肥大細(xì)胞的數(shù)目，同時增加β2受體的數(shù)目和功能。并且拮抗炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的支氣管痙攣及相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)作用；長效β2受體能擴(kuò)張支氣管，降低氣道反應(yīng)性，二者合用起協(xié)同作用。因為酮替芬具有很強(qiáng)的拮抗組織胺H1-受體和抑制過敏介質(zhì)釋放的作用，作用持久，不良反應(yīng)輕微，最佳療效可在服藥數(shù)周后出現(xiàn)，對外源性或內(nèi)源性哮喘均有良好的預(yù)防作用，治療哮喘加酮替芬可以減少皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑的用量。所以，我們應(yīng)用信必可加酮替芬治療CVA。

由于CVA的特殊性，在門診易被誤診，因而造成長期濫用抗生素和鎮(zhèn)咳藥，給患者帶來痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以早期做出正確的診斷并給予正確的治療非常重要。本組資料顯示，用信必可加酮替芬治療CVA，總有效率達(dá)94.2%，療效滿意，醫(yī)療費(fèi)用較低，我們認(rèn)為值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈華浩.呼吸手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：43.

[2]徐巖.孟魯司特鈉治療小兒咳嗽變異性哮喘34例[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21（8）：1458-1459.

[3]俞森洋，孫寶君.呼吸內(nèi)科臨床診治精要[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：10.

[4]Jarvs B， PJ. Sceitific rational for inhaled combination therapy with long acting β2-agonistes and coticostermids [J].EurRespir J，2002，19：182-191.

[5]宋麗芹.咳嗽變異性哮喘的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，3013，15（4）：39.

編輯/張燕