一點法與雙點法腰—硬聯合麻在子宮全切術中的臨床應用比較

摘要：目的 觀察一點法與雙點法腰硬聯合麻醉用于子宮全切術的臨床效果。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級行子宮全切術患者108例，隨機分成兩組，每組54例，Ⅰ組為一點法，即L2～3腰椎單次腰麻后置入硬膜外導管；Ⅱ組為兩點法，即T12～L1行硬膜外置管，再行L3～4單次腰麻。比較兩組患者血流動力學變化、麻醉效果，達到滿意麻醉平面例數、硬膜外腔用藥量、需要輔助用藥的例數及術后頭痛、腰背痛情況。結果 在進腹探查和牽拉宮頸時，Ⅰ組患者心率下降幅度大于Ⅱ組患者的心率下降幅度（P<0.05）；Ⅱ組肌松滿意度和防止牽拉反應明顯優于Ⅰ組。結論 兩點法腰硬聯合麻醉用于子宮全切術麻醉效果確切，更合理安全。

關鍵詞：一點法；雙點法；腰硬聯合麻；子宮全切術

近年來， 腰-硬聯合麻（CSEA）是一種新型麻醉方法，已廣泛應用于經腹盆腔手術，尤其在子宮全切術中取得滿意效果。聯合腰麻-硬膜外麻醉分為單穿刺點法（SST）和雙穿刺點法（DST）兩種，其臨床本文對SST與DST進行比較，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術患者108例，年齡40～62歲，平均51歲，體重55～75kg，平均65kg。隨機分為兩組，單點法（SST）組54例，雙點法（DST）組54例；無心肺、肝、腎等重要疾病。

1.2麻醉方法 患者于術前30min常規肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入手術室后常規監測血壓、脈搏及心電圖，麻醉前鼻導管吸氧，開放靜脈快速輸入乳酸林格液300ml。患者取側臥位，SST組選用L2～3先行硬膜外穿刺，成功后，經硬膜外穿刺針置入25G或27G腰穿針，穿破蛛網膜，注入0.5%布比卡因10～12mg，而后退出腰穿針，再向上置入硬膜外導管。DST組選擇T12～L1先進行硬膜外穿刺并向上置管，然后經L3～4進行腰穿，方法同SST組。兩組均于腰麻注藥后5～10min測定腰麻平面。待硬膜外腔注藥后5～15min再測定硬膜外麻醉平面，將平面控制在T6以下，麻醉效果不足時硬膜外追加1.6%利多卡因，或0.5%羅哌卡因，達到理想麻醉平面。一般1.5h后硬膜外再追加局麻藥，術畢再次測定麻醉平面，平面低于T6，生命體征平穩，送回病房。

1.3觀察指標 持續觀察BP、HR、SpO2和ECG的變化，并記錄麻醉后5、10、15min及進行腹腔探查各牽拉宮頸時的BP和HR；觀察牽拉反應情況，對術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張等進行統計，一點法麻醉平面較雙點法要低，出現術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張Ⅱ組明顯多于雙點法，BP、HR因而出現不同的變化，牽拉反應有較重的惡心、嘔吐、鼓腸，嚴重妨礙手術的進行，增加麻醉的風險和并發癥。

2結果

兩組患者一般情況和手術時間等方面差異均無統計學意義，術中生命體征隨著麻醉平面的高低而有所不同。Ⅰ組出現牽拉反應明顯高于Ⅱ組， Ⅰ組進腹探查和牽拉宮頸時HR較術前明顯減慢，較Ⅱ組減慢更明顯；兩組患者麻醉后SBP、DBP均有所下降，但Ⅰ組的波動更大，沒有Ⅱ組的平穩，Ⅱ組麻醉平達到T6的相對麻醉平穩（見表1），Ⅱ組術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張出現少，手術野安靜，Ⅰ組如果麻醉平未能達到T6水平的，術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張明顯增多，妨礙手術的進行。術后兩組均無頭痛及其他麻醉并發癥。

3討論

經陰式子宮切除術是目前較為先進和值得推廣的婦科手術方式，該手術對患者自身生理傷害小，患者恢復較快，減少了住院時間，同時有利于避免術后腸粘連的發生幾率，以往通常用于重度子宮脫垂的女性患者。該手術不會給女性留下腹部明顯的切口，近年來很多醫院都采用這種方式用于治療子宮小于孕80d大小的子宮肌瘤病患，如果該類患者麻醉效果不佳，很可能出現子宮很難從引導拉出的問題，同時增加了手術的難度，因此良好的麻醉效果可達到鎮痛和肌肉松弛的效果，特別是對于盆底肌肉的松弛尤為重要。以往醫院多采用連續硬膜外麻醉，然而為了滿足手術要求一般常規性做兩點穿刺，這增加了對身體的損傷、出血和硬膜外血腫的可能。一點硬膜外穿刺，也會存在著麻醉面不廣泛，牽拉子宮明顯或者骶部神經阻滯不為安全的問題。如果片面的加大局部麻醉的劑量，在手術中也會出現麻醉平面難以把控的現狀，特別是低血壓發生的情況較高，麻醉后的頭痛可能性也升高。這是一點和兩點硬膜外麻醉的弊端。對于陰式子宮切除術，一般手術醫生對麻醉的要求較高，既需要有較高的腹部阻滯效果，同時還需要與子宮有關的韌帶和肌肉松弛，從而才能達到陰道牽拉子宮所表現的松弛和沒有牽拉的情況，而通常單純的硬膜外阻滯卻很難達到這種手術要求。而單純的腰麻有很難以達到手術時間較長的效果要求，因此采用腰麻-硬膜外聯合麻醉可以有效的解決麻醉平面和手術時間雙重要求。腰-硬聯合組的優勢就在于手術效果迅速，麻醉效果好，術中局部使用麻醉藥物的劑量少，術后的不良反應也有效降低。而這種麻醉效果可能與局部麻醉藥物經由腰穿破損地方滲入到蛛網膜下腔和硬膜外住藥產生的的劑量效應壓迫到了腰膜囊，然后致使腦脊液中的局部麻醉藥物向頭側轉移有關。陰式子宮全切術要求腰骶神經受到完全的阻滯，從而才會產生良好的肌肉松弛和術中良好的鎮痛效果。腰-硬聯合麻醉術汲取了腰麻的快速起效、鎮痛效果完全，肌肉松弛效果好，以及硬膜外麻醉可提供持續性麻醉以及術后鎮痛的各方面優點，可以為手術者提供良好的手術環境。并且該手術方式成本小，在經濟上較為有優勢。但值得注意的是，術中會出現部分患者有惡心、嘔吐、心率減慢的現象，這些很可能與麻醉平面過高，以及內臟牽拉導致交感神經興奮或抑制有關。因此在用藥后的10～15min內，應該反復的測試麻醉平面的上界，及時調節體位，每60～90s進行一次血壓和脈搏的呼吸監測。

手術可能發生低血壓問題，可以采用以下措施：①在腰麻藥物中添加麻黃素；②患者平臥位以后馬上進行調節麻醉平面，盡可能控制在安全水平之下，并且根據腰麻的平面穩定情況以及血壓的波動狀態來適當的追加或者減少硬膜外的藥物劑量，防止低血壓情況的嚴重化；③麻醉前以及麻醉開始時應該加快補液的速度，適當的補充血容量。對于手術時間較短，腰麻平面適當，手術中可以不用追加硬膜外麻醉藥物，制作術后鎮痛所用。這些方式主要是通過控制腰麻的用藥劑量和調節阻滯平面，從而有效減輕麻醉初期循環的急劇變化。

子宮全切術特點是盆腔深層和陰道的手術操作，要求有充分的鎮痛和肌松，麻醉平面要求廣，要達到T6～S1，才能使腹肌完全松弛，患者對牽拉子宮及其宮頸時才無痛苦，無不惡心、嘔吐、鼓腸等不適，因此一點法CSEA在麻醉平面不一定能達到T6的平面，而影響腹肌的松弛，妨礙手術的進行，增加患者的各種不適，雙點法CSEA因穿刺的點在T12～L1，麻醉平面都可達到T6的水平，使得腹肌的松弛，牽拉反應明顯減少，生命體征更加平穩。

本臨床研究表明雙點法CSEA用于子宮全切術中具有麻醉效果好，肌肉松馳好，起效快，阻滯完全，術中用藥量少，牽拉反應少，提高患者的舒適度，麻醉平面易于掌握和控制，是值得應用的好麻醉方法。

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