循證護理處理肝硬化并發癥的效果

摘要：目的 探討循證護理方法在處理肝硬化并發癥中的效果。方法 2012年5月～2013年5月本病區收治肝硬化患者72例，入院時先予以風險評估[1]，根據患者病情制定預防預案。重點在于預防和治療水電解質紊亂。結合高年資護師經驗開展幫、傳、帶的護理小組，針對性護療患者出現的水電解質紊亂及其它并發癥，對照同一時期入院的常規護理病例72例，并對循證護理組入院前后進行抑郁自評量表SDS（Self-Rating Depression Scale， SDS）心理測評分析。結果用stata12.0進行統計學分析。結果 循證護理四項并發癥發病數均少于對照組，結果具有統計學差異，循證護理組酸堿糾正時間，肝性腦病恢復時間和上消化出血量均低于對照組，結果具有統計學差異。護理前SDS評分為66.7±11.3（80～52）分，護理4w后SDS評分為42.2±7.8（31～55）分，有統計學差異（P<0.05）。結論 循證護理方法能有效降低肝硬化患者并發癥的發病率并能減少并發癥持續時間和嚴重程度。

關鍵詞：循證護理；肝硬化；電解質紊亂

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇2012年5月～2013年5月本病區收治的肝硬化患者72例，男性55例，女性17例。肝炎病史4～9年，平均5.4年。肝硬化病史3～6年，平均4.2年。BMI（Body Mass Index，體重指數）14.2±3.3，平均住院次數2.3次。

1.2循證護理方法

1.2.1入院前風險評估 參考肝性腦病、呼酸、呼堿、代酸、代堿、血鈉、血鉀七項指標對患者進行風險評估評，有1～2項者為輕度風險，有3項者為中度風險，4項及以上者為高度風險（估結果見表1）。

1.2.2根據風險評估提出護理目標

1.3查找相關文獻制定防止電解質紊亂的護理措施 將本病區護理人員分為4個小組，每組3人，其中1人為大專或本科學歷高年資護師（工作9年以上）作為小組長。每組負責8例（兩個病房）患者。根據患者風險特征單獨制定護理方式，每小組將水電解質檢查項目按小時畫出變化圖。患者正常補液量為1500ml/d，最多不能超過2000ml。4組進行輪轉。

1.3.1呼堿、代酸和代堿、呼酸的護理 呼堿、代酸好發于飲食不佳，通氣過度的患者，此種疾病多見于急性腎衰[2]或糖尿病酮癥性酸中毒。若伴發生了呼堿和代酸（動脈血氣分析pH<7.35）則一方面需靜滴碳酸氫鈉，另一方面通過適當吸氧法糾正過度通氣，有急性腎衰者予以置管護理[3]糖尿病者予以靜脈泵胰島素治療；代堿、呼酸則相反，多見于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和急性加重期（AE），若患者伴有慢性阻塞性肺疾病則需注意此種電解質紊亂，一旦發現動脈血氣分析>7.45，則利用鹽酸精氨酸進行治療[4]：應用鹽酸精氨酸20g/d，由注射用微量泵經頸內靜脈勻速泵入（15ml/h），1次/d，連用5d。若伴有低血鉀還需利用氯化鉀進行治療。

1.3.2肝性腦病患者護理 肝性腦病是肝硬化常見的并發癥，患者意識不清，精神狀態較差，飲食不規律，容易造成水、電解質紊亂。常期不進食則易患低血鈉和低血鉀癥，低血鈉對于肝硬化預后相當重要[5]。低血鈉時引起腦水腫而致精神萎靡，常常掩蓋早期肝性腦病興奮表現或誤以為肝性腦病\"好轉\"。低血鉀則表現為心電圖出現病理性\"U波\"。昏迷期由于呼吸減弱而易造成呼吸性酸中毒，進一步加重神經系統的抑制癥狀。因此，有這一類風險因素的患者必須注意其飲食、血鈉情況，飲食不佳者若發生低血鈉癥補液時以生理鹽水為主。低血鉀補液以0.5%氯化鉀補液并須密切注意和嚴格控制補鉀量。有呼吸性酸中毒者給給予適當吸氧，以排出二氧化碳。肝昏迷癥狀嚴重者給予門冬氨酸鳥氨酸治療[6]，方法為5%葡萄糖250ml+門冬氨酸鳥氨酸10g靜脈滴注，1次/d，療程為7d。記錄患者治療前后的血氨（NH3）、血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素水平（TBIL）的水平。

1.3.3上消化道出血護理 由于患者門脈高壓，造成肝門靜脈-胃左靜脈-食管靜脈叢血液自肝流向上腔靜脈，此處靜脈缺少瓣膜，由于重力及呼吸作用使血液潴積于食管靜脈叢從而造成食管靜脈曲張，曲張后食管粘膜變薄，飲食不當極易造成大出血，若嘔血進入呼吸道亦可造成窒息，從而然危及患者生命。本護理小組針對這種情況，在患者入院時進行出血風險評估，既往有出血史者、伴發痔、飲食有\"噎頓感\"，有腹脹者均為風險因素[7]。囑咐其流質或半流質飲食，另給予利尿和擴血管藥物降低血容。密切監測患者血壓變化，一旦發現血壓劇烈波動，頭暈，伴嘔血者立即行三腔管止血。出血較多者給予輸血治療，伴有氣道窒息者用氣管插管吸出血液并使患者頭側向一側。

1.4心理干預 和每名患者及其家屬建立起溝通渠道，了解患者困難和心理負擔[8]，對曾住過院的患者可以讓其回憶以往住院及出院經歷，打消其此次入院顧慮。護理前和護理后4w分別進行SDS心理評分。對首次因肝硬化入院的患者可以由高年資護師與其溝通，借其他患者的經歷與其說明病情的發展特點和本病區的護理優勢。對其病情做簡單分析，降低其心理壓力。出院前利用SDS評分表對患者心理狀狀作出評分。

1.5感染控制 肝硬化患者由于長期食欲不佳、消耗較多、胃腸道淤血造成免疫力低下，腹水滲出則會造成真菌感染[9]或自發性細菌性腹膜炎[10]，往往須抽取腹水進行涂片分析，對于真菌感染，可以用氟康唑250mg靜脈推注或靜脈滴注，1次/d；每2d腹腔注射氟康唑500mg，2w為1個療程，4w后再抽取腹水檢查，患者癥狀消失且腹水培養未見真菌及孢子為治愈。對于自發性細菌性腹膜炎，抽取腹水后進行細菌培養和藥敏實驗，針對性應用抗菌素進行治療。

1.6晨會總結 交班時每組內部和組間對前1d護理進行總結，討論出現的問題及解決方法。

2結果

2.1 72例患者入院時風險評估，見表1。

2.2循證護理組與對照組肝硬化并發癥發病率比較，見表2。

由表2可見，循證護理四項并發癥發病數均少于對照組，結果具有統計學差異，入院1w后肝性腦病減少2例

2.3循證護理組與對照組肝硬化并發癥持續時間和嚴重程度比較，見表3。

由表3可見，循證護理組酸堿糾正時間，肝性腦病恢復時間和上消化出血量均低于對照組，結果具有統計學差異

2.4循證護理患者入院前與護理后4wSDS評分結果 護理前SDS評分為66.7±11.3（80～52）分，護理4w后SDS評分為42.2±7.8（31～55）分，有統計學差異（P<0.05）。

3討論

肝硬化患者并發癥多，治療和護理均較棘手。患者內環境較差，水電解質常有紊亂，而電解質紊亂往往加重病情。以往的護理往往不能多方面考慮患者并發癥的潛在風險，護理起來既費力費時，又容易漏掉很多重要并發癥的提前預防，患者也極容易造成心理負擔[11]。循證醫學是近年來興起的新的診療方法，體現個體化護理性循證護理也應運而生，目前已應用于內、外[12]、婦、兒等科室的臨床護理與護理教學中并取得了不錯的效果。本病區運用循證護理的基本方法，對入院患者先行進風險評估，再根據每位患者的不同風險\"量身定制\"護理方法，從無準備之戰變成了有準備之戰，顯著地降低了電解質紊亂、肝性腦病、上消化道出血和感染的發病率和病程，并使患者及其家屬的心理負擔減到最小。

4結論

循證護理方法能有效降低肝硬化患者并發癥的發病率并能減少并發癥持續時間和嚴重程度。

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