腸道營養成功治療胃癌手術后患者食管—空腸瘺

摘要：目的 食管-空腸瘺是胃腫瘤患者胃切除術后的嚴重并發癥，本研究報道5例胃癌患者胃全切術后發生食管-空腸瘺采用全腸道營養治療成功的經驗。方法 2007年1月～2011年12月，本院普外一科共收治胃癌并行手術治療患者488例，158例行全胃切除術，7例（4.4%）發生食管-空腸瘺，5例患者選擇性行鼻飼全腸道營養治療。結果 5例患者食管-空腸瘺分別于9、11、15、20、25d完全閉合。結論 合理選擇全腸道營養可有效地治療全胃切除手術后并發食管-空腸瘺。

關鍵詞：胃癌；胃切除；食管-空腸瘺；全腸道營養；鼻飼

食管-空腸的吻合口裂開是胃癌全胃切除手術后的嚴重并發癥之一，具有較高的死亡率。 其處理一般采用綜合或機械性修補，但需要采取二次手術，增加患者的疼痛和醫療費用[1，2]。此外，給予患者腸道外營養亦有助于瘺口愈合[4～6]。全腸道營養治療胃切除手術后并發食管-空腸瘺的報道較少。本文報道5例胃癌患者胃全切術后發生食管-空腸瘺采用全腸道營養治療成功的經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月～2011年12月，本院普外一科共收治胃癌并行手術治療患者488例，158例行全胃切除術，7例（4.4%）發生食管-空腸瘺。7例中，男5例，女2例，年齡59～76歲。

食管-空腸瘺的診斷 所有患者均因引流管出現食物殘渣并經注入20ml的亞甲藍或造影證實（見圖1）。

1.2方法 5例患者一般狀況良好，無膿毒癥，采用全腸道營養方法治療。患者進入X光室，X線透視下經口進行造影再次確認后，插入鼻飼管至滲漏部位遠端，注入水溶性造影劑證實插入位置的準確性（見圖2）。 給予完全等張腸道營養液，蛋白量為1.5g/kg/d，連續輸注20h。

2 結果

5例患者食管-空腸瘺分別于9、11、15、20、25d完全閉合，引流管無滲漏；治療期間未發現并發癥，經口進食無任何不適，完全康復出院。

3 討論

胃癌是十分常見的胃部腫瘤，目前的治療仍然以手術切除為主。由于腫瘤的發生部位和特征不同，全胃切除聯合區域淋巴結清掃是重要的治療方法。全胃切除后采取食管-空腸吻合后，吻合口開裂和滲漏是最令人討厭的并發癥，其治療難度高，死亡率亦顯著增加。報道顯示這一并發癥的發生率為7%～15%[3～5]。本文報道胃癌并行手術治療患者488例，158例行全胃切除術，7例（4.4%）發生食管-空腸瘺，略低于文獻報道。

雖然尚無隨機化研究顯示吻合口瘺并發癥在手工縫合和機械吻合手術之間存在差異，但近期的分析發現機械吻合能夠明顯降低吻合口瘺的發生率（0～1%）[6]。本研究中因采用機械性吻合口的患者例數較少（僅25例），因此難以將二者的并發癥進行對比。雖然近年來根治性胃切除術后吻合口瘺的發生率有所降低，但一旦發生將是致命的。特別是食管-空腸瘺，常需緊急再剖腹手術，死亡率很高。輔助檢查有助于明確瘺的性質，但需根據臨床表現確定是否需要再手術。由于再次手術難度較大，且有可能使瘺口擴大，故除進行膈下及高位空腸造口手術外，一般不主張行瘺口修補或再次吻合術，除非有以下指征：①全身情況好的早期瘺，發現及時，腹腔感染輕；②殘胃及腹段食管的長度足夠再次吻合；③有食管壁的大瘺口，非手術方法難以治愈者。手術方法應根據瘺口大小、殘胃及食管的局部情況、腹腔感染程度加以選擇，首先選用簡單、有效的瘺口修補術，不能修補者若條件允許可再次吻合，否則宜行引流術。近年來，隨著介入治療技術的發展，內支架置入封堵瘺口加引流術促進吻合口愈合也取得了相當滿意的效果。

營養治療是治療全胃切除后并發食管-空腸瘺的重要措施[7，8]。一般認為需要采用腸道外全能營養，而不宜進行全腸道營養治療。這主要是擔心營養管放置不當而引起一些主良后果。本研究選擇一般狀況良好的患者在X光引導下進行插入營養管，使之安全通過滲漏外至其遠端，每天連續20h進行腸道營養，收到良好的效果，治療期間無不良反應，說明這一治療方法是可行的，只要患者選擇合理，不致發生嚴重后果。

總之，胃癌患者全胃切除手術后食管-空腸吻合口開裂這一嚴重并發癥具有更高的死亡率，合理的選擇患者進行全腸道營養治療是可行的，可避免再次手術，減少患者疼痛。這些患者需要多學科綜合管理，以提高治療效果。

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編輯/王海靜