凝血酶原時間（PT）測定應注意的幾個問題

近年來，血栓止血檢驗在出血性疾病的診斷、術前檢查和抗凝治療檢測中得到了廣泛應用。儀器的自動化大大提高了檢測效率，降低了系統誤差，使檢驗結果的精密度和準確度大大提高。凝血酶原時間（PT）測定就是這其中的最重要的一個項目。在日常檢驗中我們發現該項目的檢驗還存在一些問題，本文從實驗室從以下幾個方面加以討論。

1檢驗的標準化

由于凝血活酶試劑活性的差異以及報告方式的不同，抗凝治療的患者在不同實驗室得到的PT往往不具有可比性，不能用于抗凝治療藥物的調整。為此，1977年世界衛生組織將人腦來源的凝血活酶作為一級國際參考品（IRP）來校準凝血活酶試劑。并將PT以INR的形式表示，INR=（PT/MNPT）ISI，其中ISI為凝血活酶的國際敏感度指數，MNPT為正常人凝血酶原時間的幾何均數，這種校準方式大幅提高了手工檢測時不同試劑之間的檢測標準化。

INR的方式提高了實驗室質量控制的有效性和口服抗凝治療的安全性，在各大臨床指南中都可以發現以INR為監測目標的診治措施。今天，我們必須明確的是INR概念和校準方式的提出是基于手工方法的，當自動化凝血儀被普及使用之后，INR概念的內涵發生了更為復雜的改變。儀器測試原理與手工法顯著不同，對凝血活酶ISI以至INR產生較大的影響而且程度不確定，機械和終點判定等因素破壞了INR體系原有的可靠性和精密度。據文獻報道，同一廠家的相同機型對INR的影響都有顯著差異，儀器校正顯得十分必要。

必須明確：INR是WHO利用IRP標定凝血活酶試劑后，手工測定PT時優化報告的一種方法和理念，這時可以減少室間差異及提高報告的可比性。凝血活酶校準時要求使用參考品和試管傾斜方法判定結果，然而，將商品化凝血活酶在自動化凝血儀上檢測標本時，原理發生了改變，這種校準方法的基礎已經不復存在了。這時我們校準的不僅僅是凝血活酶，而是包括凝血活酶和檢測技術（儀器）在內的整個系統。

2要嚴格限定試劑ISI的適用范圍

為了避免混亂，通過多年研究和專家的倡導，國外制造商已經在其說明書中提供儀器型號特異的凝血活酶ISI，便于用戶使用；但是要提供所有儀器和不同試劑組合的ISI顯然是不可能的。更讓人頭疼的是，制造商為每一批凝血活酶試劑提供的ISI不一定很準確，定標血漿使用不當進而導致INR的校準偏差。

凝血活酶制品校準的準確性取決于口服華法令患者標本的數量，WHO推薦的用IRP校準凝血活酶試劑的方法需要測定至少20份新鮮正常血和60份新鮮抗凝治療的血樣。許多廠家難于收集到足夠數量的標本，無法得到準確的ISI，受害的不單是實驗室，更多的是患者的利益。

是否選用同物種的IRP來校準凝血活酶，也是ISI標注的關鍵，人源和兔源IRP校準的凝血活酶在檢測性能上是不同的。1977年以后WHO陸續改良更新了幾個物種和不同級別的凝血活酶參考品，雖然WHO生物標準化專家委員會提出所有商品化凝血活酶都應以同一物種的國際參考品校準，甚至有專家認為應該都以人腦參考品校準，以減少物種之間的差異，但是據筆者觀察，多數產品說明書中都沒有校準方法的詳細表述，這就為單純追求低成本而不加選擇地換用試劑埋下了隱患。

此外還有生物參考范圍不同的問題。理論上，使用系統特異的ISI計算的INR應該是相當接近的，然而，由于校準方式不當和生物多樣性的存在，INR的值也有出入，比如各實驗室MNPT不同，凝血活酶生產商標定自己產品ISI時使用的方法不同等。

這些不利因素就對凝血實驗室提出了較高要求，但是自行校準也缺乏可行性。醫院測定MNPT還相對容易，但是按照WHO的推薦方法對凝血儀和試劑組成的系統來校準ISI并非易事。多數實驗室直接使用了試劑標注的ISI，甚至有的ISI不是針對自己的機型。而且即便是校準了ISI，也只能出來報告之后再編輯程序批量計算校準后的INR。據筆者了解，目前在國內主流機型上通過調整ISI實現系統校準難度較大。因此，要么在實驗室信息系統（LIS）中增加數據處理的程序語句，要么計算INR后再手工輸入，這種方式推行起來有困難。

3止凝血檢驗中的校準和定標辨析

先是校準試劑，接著又校準試劑和儀器所組合成的系統，但是，我們仍然沒有全面考慮到包括測試環境的所有因素。比如說粘度法中磁珠的差異，離心比濁法儀器中離心力的差異，光學比濁中的光徑，凝集曲線的特異性，電子和機械部件上差異等等，不一而足，任何因素不一致都會使結果受到影響。任何一種方法的結果都是根據定標曲線和檢測信號確定的，儀器之間不僅信號不同，定標曲線更是千差萬別。盡管常規工作中的定標通常表述為Calibration，但是這并不是嚴格意義的校準。定標曲線的建立是為了在本實驗室環境下保持檢測體系穩定的一種方式，只是一個檢測平臺，用于保證實驗室對某一人群標本測定的一致性。這個過程中沒有真正的標準品出現，如果定標血漿未經IRP校準，那么該定標是不能溯源的，定標后的不同儀器未必具有可比性，系統差異的存在也不能通過定標來消除。由于儀器性能上的差異性，簡單地用校正因子來調整檢測系統的方法是無效的。

綜上所述，可以認為自動化凝血檢測系統具有相互獨立性，儀器之間不存在標準問題。選擇儀器時我們應該考慮那些與手工測定結果接近的和INR變異小的設備。盡管我們一直嘗試著校正自動化凝血儀，但是以何為準呢，這個標準就應該是手工參考方法，通過這種方法獲得標準品的參考值，再對檢測體系加以調整，使儀器測定的INR接近該值。

編輯/張燕