雙鏡聯合微創治療胃間質瘤的臨床研究

摘要：目的 探討胃鏡腹腔鏡雙鏡聯合下胃間質瘤切除術的可行性及安全性。 方法 回顧分析22例胃鏡腹腔鏡雙鏡聯合下胃間質瘤切除術的手術方式、 術中處理原則以及術后相關指標。 結果 22例手術全部成功，平均手術時間63.6min，平均出血量37mL，術后平均腸道功能恢復時間15～36h，平均住院4～8d。 結論 胃鏡腹腔鏡雙鏡聯合下胃間質瘤切除術具有創傷小、定位準確、手術時間斷、恢復快、安全有效等優點，在外科手術向微創方向快速發展的今天具有廣泛的發展前景。

關鍵詞：胃間質瘤 ； 腹腔鏡； 胃鏡； 雙鏡聯合

對局限型胃間質瘤，目前手術切除是首選的治療方法，既往治療多采用開腹手術，創傷大，恢復慢，隨著微創外科技術的日益成熟，特別是腹腔鏡與內鏡聯合治療胃間質瘤，充分發揮雙鏡優勢，是微創治療胃間質瘤的新方法。我院自2010年6月～2012年10月，運用胃鏡腹腔鏡雙鏡微創行胃間質瘤切除術22例 取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1 .1 一般資料 本組22例，其中男 13例，女9例，年齡34～72歲，平均43 .4歲，病史1個月～5年。主要臨床表現為為上腹不適、腹痛、腹脹、反酸、嘔血、黑便等，一部分患者為體檢時發現。所有患者術前均行胃鏡、超聲內鏡、C T檢查證實。瘤體直徑0.8～4 .5 cm，平均2.6 cm。瘤體位置：胃底部8例，胃體部10例，胃竇部3例，賁門部1例 。

1. 2 方法 術前氣管插管全身麻醉， 成功后使患者呈仰臥\"人\"字位，建立氣腹，保持氣腹壓為13～14 mmHg。于臍下緣l0mm處插入Trocar作為觀察孔，于鎖骨中線，臍旁偏上，肋緣下2.5～3cm置入12mm Trocar作為主操作孔，必要時在腹直肌外緣平臍處或劍突下5cm處置人5mm Trocar作為輔助操作孔。經患者口腔插入胃鏡，腹腔鏡與胃鏡相互配合進行瘤體定位，根據腫瘤的不同部位、大小等情況行相應的手術方式。

1.2.1 胃鏡輔助腹腔鏡下胃壁楔形切除術 該術式適用于胃前壁及部分胃后壁腫瘤，共切除胃前壁腫瘤11例，胃后壁腫瘤2例；其中胃底前壁4例，胃體前壁5例，胃竇前壁2例。術中確定腫瘤位置后，用超聲刀分離腫瘤周圍組織，以Endo-GIA（腔內直線型切割縫合器）在距病灶邊緣2～3cm處將腫瘤從胃壁完整切除。胃后壁腫瘤需離斷胃結腸韌帶、脾胃韌帶后翻轉暴露胃后壁，行胃壁楔形切除術。

1 .2 .2 胃前壁造口胃楔形切除術 該術式適用于胃后壁腫瘤，共切除胃后壁腫瘤4例，其中胃底后壁2例，胃體后壁2例。經胃鏡定位后，在腫瘤對應的前壁做5cm切口打開胃腔，胃鏡配合下將 腫瘤從前壁切口提出，Endo-GIA在距腫瘤2～3cm處切除。

1 .2 .3 腔鏡下胃大部切除術 該術式適用于腫瘤巨大且特殊部位如賁、幽門。本文1 例，為胃竇前壁腫瘤，直徑4.5cm，距幽門1.0cm，在腹腔鏡下行遠端胃大部切除術，并行 Billroth 1式吻合術。最后經胃鏡確認無出血及胃腔無狹窄后結束手術。

1 .2.4腹腔鏡輔助下內鏡切除術，適用于腔內型較小的胃間質瘤，本文1例位于近賁門的腔內型，大小約0.8cm，超聲內鏡位于粘膜肌層，行內鏡下完整切除。另1例位于胃底近賁門部，約1cm大小內鏡下行瘤體及胃壁切除，采用腹腔鏡進行胃壁修補。

1.3 統計學處理 采用 SPSS13.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料行 x2檢驗。

2 結果

本組22例患者均手術順利，完整切除腫瘤，無中轉開腹病例，無輸血病例，1例術中應用 Endo-GIA閉合后，因斷面出血， 應用鈦夾止血成功，手術時間50～90min，平均63.6 min，術中出血量20～80ml，平均37.0 ml。腸道功能恢復時間15～36h，術后48～2h恢復流質飲食，術后平均住院4～8d，全組無并發癥及死亡病例。所切標本遠近切緣距腫瘤均達到2～3cm，病理檢查提示切緣均陰性。腫瘤切除后送冰凍病理檢查，均發現梭形細胞 ，鏡下均未發現癌細胞。免疫組化結果：CD117均呈陽性，CD34陽性19例（ 82 .61%）。根據Fletcher等[1]在美國國立衛生會議上提出的基于腫瘤大小及核分裂數目的間質瘤危險分級標準，低危l7例，中危5例，無高危病例。5例中危患者術后口服甲磺酸伊馬替尼治療6個月以上。平均隨l個月，未發現復發及轉移病例。

3 討論

胃腸道間疾?。℅IST）是有多向分化潛能的原始間質干細胞及潛在惡性的生物學行為的腫瘤[2]。1983年由Mazuv等通過電鏡及免疫組化法研究發現后首先命名[3]。60%～70% GIST發生于胃部[4]。隨著對間質瘤的生物學深入研究，發現它是一種潛在惡性腫瘤，對放、化療不敏感。盡管分子靶向藥物對GIST治療有一定的效果，但手術切除仍是目前治療的主要手段[5]。對未發生轉移的局限胃間質瘤，手術切除是首選的治療方式。由于胃間質瘤很少發生淋巴結轉移，多呈外生性、膨脹性生長，很少發生浸潤性，手術中無需大范圍淋巴結清掃。對胃間質疾病行完整的腫瘤局部切除并保證陰性切緣（切緣一般距離在1cm），即達到治療要求[6]。因此胃間質瘤更適應作微創治療。隨著微創外科設備和技術不斷改革和創新，特別腹腔鏡、胃鏡雙鏡聯合，拓寬胃間質瘤手術指征，增加治療安全性。雙鏡聯合治療胃間質瘤主要術式有胃鏡輔助腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助胃鏡手術兩種。雙鏡在兩種手術方式中彌補各自局限性，發揮各自優勢。胃鏡輔助腹腔鏡手術中，借助胃鏡光源導向，抓住內外配合，迅速準確定位，彌補腹腔鏡缺乏精細的觸覺反饋，避免為尋找病灶，反復擠壓胃壁，造成腫瘤破裂播散[7]。同時避免腹腔鏡下因定位困難，而中轉手術，降低中轉率[8]。同時，通過胃鏡觀察切除范圍，保證安全切緣。胃鏡輔助腹腔鏡主要方法是楔形切除，對一些特殊部位如靠近賁門、幽門的腫瘤在Endo-GIA切除腫瘤的過程中，通過胃鏡在胃腔內實時觀察，引導切割線，保證切緣陰性，又避免切除后胃腔狹窄。如術中胃鏡判斷難以避免術后狹窄，則不宜勉強行楔型切除，改行胃近端、遠端切除[9]。

腹腔鏡輔助胃鏡手術，該手術適用于微小腔內間質瘤，對胃粘膜肌層的微小腫瘤，通過內鏡切除[10，11]。腹腔鏡在整個手術過程中，通過推擋、牽拉胃壁，能使隱蔽的腫瘤更清晰暴露于內鏡，便以切除，而且嚴密監視內鏡下切除腫瘤的過程發生穿透全層的胃壁穿孔，及時腹腔鏡下完成胃壁修補止血[12]。這樣，有腹腔鏡保駕護航，內鏡醫生有足夠膽量切除病灶達一定范圍和深度，保證手術安全、徹底。對胃固有肌層的微小腫瘤，胃鏡下可直接作病灶周圍的胃壁全層切除，然后在腹腔鏡下修補，內鏡觀察修補的牢固情況。對一些位于賁門、幽門的微小腔內型間質瘤，若腹腔鏡下手術，需解剖胃固有韌帶，因解剖困難，可能加重創傷。而內鏡下手術，患者器官功能完整，術后減少返流性胃炎、食管炎發生；因此，對部分間質瘤，腹腔鏡輔助胃鏡下胃間質瘤切除是可選擇術式。

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編輯/王海靜