子宮動脈結扎加改良式B—Lynch縫合在剖宮產術中大出血的應用

摘要：目的 探討子宮動脈結扎加改良式B-lynch縫合在剖宮產術中大出血的臨床實用價值。方法 回顧性分析我院2008年12月～2010年12月住院剖宮產的術中難治性的大出血36例，經常規治療不能控制出血時，運用子宮動脈結扎加改良式B-lynch縫合術。結果 36例均搶救成功，有效止血，保留了子宮及其生理功能，術后未發生嚴重并發癥。結論 子宮動脈結扎加改良改良式B-lynch縫合是治療剖宮產術中大出血的有效方法之一。

關鍵詞：B-Lynch縫合；子宮動脈結扎；剖宮產 出血

產后出血是孕產婦在分娩或剖宮產過程中常見的并發癥，其發病率占分娩總數的2～11%[1]，也是我國孕產婦死亡的首要原因。本院運用雙側子宮動脈上行支結扎加改良式B-Lynch縫合治療剖宮產術中大出血36例，有效率達100%，取得良好的效果，有效的降低了子宮全面切除的狀況，具體報告情況如下所說。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年12月～2010年12月分娩的產婦2016例，其中36例術中出現難治性大出血，采用雙側子宮動脈結扎加改良式B-lynch縫合。一般資料：本組年齡23～39歲，平均年齡31.5歲，懷孕時間為38～42w，平均孕周38w；初次生產婦女21例，經產婦15例；其中雙胎2例，子癇前期 （重度）8例，巨大兒4例，胎盤早剝2例，前置胎盤3例。本小組研究對象患者的出血量在1200～2800 ml。

1.2子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合術適應征及時機 剖宮產術中因宮縮乏力致產后出血，經反復應用熱鹽水紗布濕敷、催產素、垂體后葉素、按摩子宮，縫扎出血部位、應用止血藥物等均無效。子宮仍軟呈囊袋狀，出血量≥1000mL者立即開始實施。

1.3子宮動脈結扎、改良式B-Lynch縫合術的方法 ①子宮動脈上行支施行結扎，將子宮上提脫離腹腔范圍，然后向對側方向牽引，在子宮的下部分切口的下方位置，可手觸摸感覺子宮峽部兩側方位的子宮動脈跳動，用7號絲線在其內側從前向后貫穿縫合子宮肌層，但不可以完全穿透子宮的內膜層，之后可以再從子宮動靜脈的外部闊韌帶的無血管區域，從后面向前方進行穿過式結扎，可在其下lcm處再加扎第二道，但不能做8字縫合[2]。②改良式B-lynch縫合術 首先將子宮托出腹腔，手術者需要雙手擠壓住子宮，觀察出血的情況，估計B-lynch縫合方式可以有效成功，并且出血量得到控制或減少，那么縫合的可能性將更大。而后使用1-0號可吸收縫線在子宮切口的左側下方邊緣的3cm距離子宮邊緣的3～4cm的地方進行針入到宮腔，同時在同一側的子宮切口上方邊緣3cm處，距離左側子宮邊緣3～4cm的地方出針，而后拉出縫線，于子宮底部垂直縫合一針，深達肌層，縫線距宮角3～4cm處，在子宮前后壁子宮切口入針的相對應位置進行進針縫合，從左到右水平方向的縫合一針，出針后再對照左側相同的縫合方式將縫合線圍繞宮底部位進行進針縫合，距宮角3～4cm，由子宮右側切口上緣3cm距子宮右側子宮邊緣3～4cm處進針入宮腔，再由同側切口下緣3cm出針。讓醫務助手對子宮進行逐漸加力的按壓，但是需要注意縫線繃緊后打結，讓子宮表現為縱向的壓縮。檢查10～20min無繼續出血，子宮體變硬，血壓平穩，再常規縫合子宮切口.將子宮放入腹腔，逐層關腹。

2結果

36例產后出血的患者，經行雙側子宮動脈上行支結扎加改良式B-lynch縫合后全部有效，無1例子宮切除，無1例出現周圍臟器損傷等并發癥。

所有病例術后7d經腹部B超探測子宮復舊效果良好，術后7d血性惡露減少，平均情況于產后的7～10d范圍內進行痊愈出院。隨訪1月～2年，隨訪率為100%。所有病例子宮復舊的時間按時完成，均在剖宮產手術后的3～9個月范圍內達到正常恢復，周期規律，并且經期月經量與產前情況沒有明顯的差異。有2例在1年半后再次妊娠到足月，來院行二次剖宮產術。所有病例并沒有發現有明顯的產褥細菌感染，宮腔的粘連，沒有患者出現希恩綜合征。

3討論

產后初學時造成孕產婦死亡的四大原因之一，在產婦死亡比例原因的25%，特別是發展中國家，由于產后出血導致的產婦死亡在產婦死亡總比例的50%，成為產婦死亡的首要原因。產后出血發病幾率占總分娩的2%～3%，二剖宮產術后出血比例大概在20%。特別是隨著近年來剖宮產逐步的普遍和常規化，讓產后出血的比例更加的高漲。而造成剖宮產產后出血的主要原因在于子宮收縮無力導致的出血，因此能迅速止血是減少死亡風險的關鍵。子宮收縮無力的主要原因在于胎盤剝離所導致的剝離面血竇開放式出血。而目前處理的方式主要有利用子宮收縮藥物來藥物控制子宮的收縮，同時按摩子宮，向宮腔內填紗，子宮動脈結扎，子宮捆綁式縫合，接入性動脈栓塞，子宮全切或次全切等。如果條件允許的醫院可以采用子宮動脈上行支或者髂 內動脈結扎術，但是手術所需要的操作技術難度較高，一般在小型醫院沒有辦法進行普及，并且手術時間較長，風險性較高。宮腔填紗則需要嚴格的填緊，不可留有空隙，否則就存在出血的可能。填紗后要在24～48h內注意宮腔內的防感染問題，并且取紗也存在再次出血的可能。接入性動脈栓塞術也是需要達到一定醫療水平的醫療機構展開，不適宜在基層醫院。而捆綁式縫合技術方法簡單，手術時間短，止血效果快，適于掌握等方面

可以讓基層醫院也進行普遍的運用。如果早期的應用，還可以有效的減少產后出血，避免因輸血和產后感染造成一系列并發癥問題。

3.1妊娠的子宮有90%的血流源自于子宮的動脈，子宮宮縮物力的時候出血問題主要源于宮體肌肉收縮力度不夠，子宮動脈上行支結扎可使子宮血流明顯減少、減慢，子宮肌層缺血可刺激子宮收縮壓迫血竇止血；子宮動脈上行支結扎后子宮側支循環1h左右建立，術后8 d結扎血管可再通[2]。

3.2 B-Lynch[3]縫合術是1993年英國Milton Keynes醫院首次報道的一種控制難治性產后出血的縫合方法，此方法以縱向和側向的壓迫作用有效的阻礙了一部分子宮動脈、卵巢動脈組織的分支從子宮的邊緣向子宮的核心部分的血流分布，有效的達到迅速止血的功效。自B-Lynch縫合法問世以來，經過大量的臨床實踐，已證實其對宮縮乏力等原因引起的產后出血有效。改良式B-Lynch縫合，改良之處是在宮底漿肌層縫合一針，防止子宮復舊后縫線滑脫套入腹腔其它組織，引起組織壞死。

子宮動脈上行支結扎加子宮改良式B-lynch縫合術，二者具有協同作用。子宮動脈上行支結扎可立即減少子宮對肌層的血供；B-lynch縫合術使子宮處于縱向壓縮狀態，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關閉，出血減少，從而增強止血效果。

然而捆綁式縫合術需要注意幾個問題：①書簽需要進行預實驗，如果子宮出血明顯減少或者停止則為有效，然后再實行該手術；②縫合時選擇距離子宮邊緣的3～4cm，不要靠近邊緣，以免誤傷子宮血管而造成血腫；③左右縫線對稱，保證子宮受力均勻；④縫合過程中需要助手時刻壓迫子宮，減少術中出血；⑤縫線松緊適宜，過松沒有止血效果，過緊導致子宮缺血性壞死，一般表現為子宮壁紅潤為宜；⑥縫合完后將子宮歸位，觀察3min，看是否有出血現象，并且觀察子宮色澤，一切確保無誤；⑦該治療越早越好，癌發現子宮收縮無力出血時應該立即使用子宮收縮藥物，按摩子宮無效后立即采取該手術，避免產后大出血。

3.3臨床應用有效性評價 本研究36例產后出血患者經藥物、溫鹽水紗布濕敷、按摩子宮等治療無效，行雙側子宮動脈結扎術加改良式B-lynch縫合后活動性出血停止，成功率達100%。避免了切除子宮。所有產婦均于術后7～10d痊愈出院，隨訪結果表明該手術對子宮復舊、月經恢復無影響，保證了患者的生活質量。

3.4前景展望 我們在B-lynch縫合術的基礎上作了如下改進：將絡制腸線改為進可吸收線，線質更好，有韌性，結扎打結可靠，在宮底加縫1針，避免了縫線從子宮上滑脫形成線圈套入其他器官引起梗阻的可能。我院采用此方法后，減少了產后出血和子宮切除的發生，保留了生育能力，改善了患者的預后。此手術操作簡單，止血迅速可靠，且安全易行，無需特殊器械，是搶救剖宮產中難治性產后出血行之有效的措施，值得臨床大力推廣。

參考文獻：

[1]梁娟，李維敏，王艷萍，等.1996～2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產科雜志，2003，38：257-260.

[2]林萍.結扎子宮動脈上行支治療剖官產術大出血臨床分析[J].中國婦幼保健，2006，21（22）：31-44.

[3]Wax JR， Chawnell JC， Nandersloot JA. Packing of the lower uterine segmentnew approach to an old technique.Int J Gynecol Obstet，1993，43：197-198.

編輯/申磊