僵硬型先天性馬蹄內(nèi)翻足經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)時機(jī)的選擇

摘要：目的 探討經(jīng)Ponseti方法治療的僵硬型先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)時機(jī)的選擇。方法 90例（125足）先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒，隨機(jī)分為A、B兩組，每組45例，以Pirani評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，治療前兩組評分均≥4分，屬于僵硬型馬蹄內(nèi)翻足。 A組患足矯形外展至50°，背屈<10°，同時HS>1、MS<1和距骨被覆蓋；B組患足矯形至前足內(nèi)收糾正但無法背屈，同時HS>1、MS≤1，行跟腱切斷術(shù)；比較兩組石膏固定次數(shù)、治療時間和治療結(jié)果。結(jié)果 患兒均得到隨訪，A、B兩組手術(shù)前石膏矯形次數(shù)分別為（9.3±1.34）次、（5.2±0.87）次（P<0.05），治療時間分別為（69.3±3.76）d 、（35.5±4.82）d （P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后兩組跟腱均愈合，跖屈有力，患足背屈活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在Ponseti方法治療僵硬型馬蹄內(nèi)翻足過程中，早期行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)可明顯減少石膏矯形次數(shù)、縮短療程，不影響療效。

關(guān)鍵詞：先天性馬蹄足；Ponseti；跟腱切斷術(shù)

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot，CCF）是一種比較常見的復(fù)雜先天畸形，傳統(tǒng)的保守治療方法矯正效果不佳，且矯正后易于復(fù)發(fā)，而廣泛的軟組織松解手術(shù)遠(yuǎn)期效果差，嚴(yán)重影響成年期生活質(zhì)量[1]。Ponseti方法已被公認(rèn)為治療先天性CCF的最佳方法。Ponseti治療先天性馬蹄內(nèi)翻足過程中，文獻(xiàn)報道中絕大部分患兒（80%～90%）都需經(jīng)皮切斷跟腱以徹底糾正后足馬蹄畸形，手術(shù)時機(jī)Ponseti要求前足充分外展至70°，足背屈<15°時進(jìn)行，在治療中通過手法按摩及2～3次石膏矯正后，前足內(nèi)收矯正[2]。作者選取2009年8月～2011年l2月在本院接受Ponseti治療的90例（125足）僵硬型先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒，進(jìn)行臨床研究，旨在探討僵硬型先天性馬蹄內(nèi)翻足經(jīng)皮跟腱手術(shù)時機(jī)的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組90例（125足），男58例，女32例，年齡7～180d。單側(cè)35例，雙側(cè)55例。在給予治療前18例（2%）患兒年齡>180 d，52例（57%）<30d，20例（41%）為30～180d。隨機(jī)分為A、B組，治療前患兒無正規(guī)治療史。A組45例76足，年齡7～160（29.1±56）d，男25例，女20例；雙側(cè)13例，單側(cè)32例。B組45例49足，年齡10～180（27.3±65.7）d，男28例，女17例；雙側(cè)19例，單側(cè)26例。兩組年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組治療前Pirani評分4～6（5.5±0.57）分，B組治療前Pirani評分4～6（5.3±0.42）分，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 A、B兩組均接受Ponseti治療方法（手法按摩及矯形石膏固定），經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)的指征是：A組患足矯形外展至50°、背屈<1°、同時HS>1、MS1、MS≤1和距骨被覆蓋。所有治療均由同一位醫(yī)師完成。經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)：靜脈麻醉下，用尖刀尖于跟腱的肌腱肌腹聯(lián)合部切斷，感彈跳，置膝關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，患足背屈位、前足外展位長腿石膏固定。根據(jù)術(shù)中足背屈程度決定術(shù)后更換石膏的時機(jī)、次數(shù)，矯正至足背屈20°、外展60°～70°位時穿Dannis矯形鞋，固定角度為患足外展60°～70°，健側(cè)30°，雙足背屈20°。分別于術(shù)后2w、1個月、3個月、6個月、1年門診隨訪。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS l3.0統(tǒng)計軟件對兩組患兒石膏矯形次數(shù)、治療時間、治療后Pirani評分、及治療前后足部背屈活動比較進(jìn)行分析，兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前矯形石膏次數(shù)及治療天數(shù) A組分別為（9.3±1.34）次、（69.3±3.76）d；B組分別為（5.2±0.87）次、（35.5±4.82）d （P<0.O5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2兩組臨床療效評估兩組組間比較 治療佩戴支具6個月后臨床優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） 經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)前，A組患足平均背屈（15.65°±3.59°），外展（40°±6.23°）；B組患足平均跖屈（25.17°±7.27°），外展（25°±5.72°），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)后，A組患足平均背屈（17.2°±4.34°），B組患足平均背屈（16.6°±4.54°）；A組外展（64°±3.27°），B足外展（61°±3.72°）；兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。90例均得到隨訪，時間6～30（15±5）個月。患兒跟腱愈合佳，無傷口出血或感染等并發(fā)癥。

3 討論

Ponseti方法手法矯正的要點是： 確定距骨頭， 以其為支點將第一跖骨旋后， 同時不加暴力將足外展， 糾正患足的高弓、內(nèi)收和內(nèi)翻。第一次不矯正跖屈， 而其后數(shù)次的手法矯正和石膏固定使患足的所有畸形同時逐漸得到矯正[3]。但對于那些前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻畸形嚴(yán)重者，由于跟腱攣縮嚴(yán)重，將跟骨牽拉于跖屈、輕度內(nèi)翻位，要將前足通過手法按摩牽拉，繼續(xù)外展至60°是非常困難的。本組選取條件基本等同的兩組先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒，治療前Pirani評分>4分，屬僵硬型先天性馬蹄內(nèi)翻足，B組經(jīng)過4～6次矯形石膏后于距舟關(guān)節(jié)復(fù)位前足內(nèi)收畸形糾正后即早期行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)，石膏矯形次數(shù)平均（5.2±0.87）次，明顯少于A組平均（9.3±1.34）次（P<0.01），治療時間明顯縮短（P<0，01），兩組經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)后評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0，05），背屈活動差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后的臨床療效無差異。

總之，Ponseti方法早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足可獲得滿意的療效[4]，治療過程中對于畸形較輕，通過3～4次石膏矯形，前足外展松軟，跟骨可自然在外展時達(dá)到背屈者，可繼續(xù)通過手法矯正；而對于那些畸形嚴(yán)重通過2～4次石膏后跟腱牽拉前足繼續(xù)外展困難的患者，可以提前行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)，而無需一味的想通過手法外展前足至60～70°，不僅可避免可能造成的搖椅足畸形，而且縮短了療程，且不會影響療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Herzenberg J E， Radler C， Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot[J]J Pediatr Orthop，2002，22（4）：517-521.

[2]Abdelgawad A A， Lehman W B， van Bosse H J， et al. Treatment of idiopathic clubfoot using the Ponseti method：minimum 2-year follow.up[J]J Pediatr Orthop B，2007，16（2）：98-105.

[3]王延宙，王衛(wèi)紅.Ponseti方法對6個月以上嬰幼兒與小嬰兒先天性馬蹄內(nèi)翻足治療的比較[J].中國矯形外科雜志，2008，16（17）：1311-1313.

[4]王志剛，蔡海清，陳博昌.Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].中華小兒外科雜志， 2004，25：55-571.編輯/哈濤