30例老年糖尿病透析患者內瘺使用壽命的臨床護理分析

摘要：目的 通過回歸統計老年糖尿病透析患者內瘺使用壽命與護理措施落實的相關性，探討延長老年糖尿病透析患者內瘺使用壽命的關鍵。方法 通過回歸統計5年中30例老年糖尿病透析患者內瘺使用壽命與相關護理措施落實的關系，得出正確的術前術后護理、合理的穿刺方法及透析后按壓、內瘺出現故障的護理及回訪制度的具體落實，是提高老年糖尿病透析患者使用壽命的關鍵。結果 發生透析中低血壓、穿刺血腫5次以上者，30例中有10例患者在1年中發生了內瘺功能不良，5例患者在1年之內發生內瘺閉塞，2例成功溶栓再通，3例重行內瘺再造術；透析中發生低血壓低于5次，未發生過穿刺血腫、感染的內瘺使用壽命均在2.5年以上。結論 要提高老年糖尿病透析患者的內瘺使用壽命，正確的護理措施落實是關鍵。

關鍵詞：老年糖尿病透析患者；內瘺使用壽命；臨床護理分析

老年糖尿病患者由于血管病變而使動靜脈內瘺的使用壽命有所縮短，隨之產生的慢性并發癥、大血管和微血管病變所致動脈粥樣硬化發病率較高，使內瘺功能受到嚴重影響。對老年糖尿病透析患者動靜脈進行積極科學的護理是延長其使用壽命、提高生活質量，減少并發癥的關鍵方法。

1臨床資料

2008年5月～2013年5月，本科共收治老年糖尿病透析患者30例，年齡60～87歲，糖尿病病史10～30年，透析時間6個月～8年，行HD1～3次/w，血流量180～250ml，每次透析時間3.5～4h，動靜脈內瘺均采用橈動脈與頭靜脈在前臂橈側腕橫肌上3～5cm處做端側吻合，一般6～8w開始使用。對30例老年糖尿病透析患者內瘺護理措施落實進行隨訪1年的統計，發生透析中低血壓、穿刺血腫5次以上者，30例中有10例患者在1年中發生了內瘺功能不良，5例患者在1年之內發生內瘺閉塞，2例成功溶栓再通，3例重行內瘺再造術；透析中發生低血壓低于5次，未發生過穿刺血腫、感染的內瘺使用壽命均在2.5年以上。

2臨床護理分析

2.1正確的術前護理 術前向患者及家屬講解動靜脈內瘺的意義、目的、手術對治療的好處，解除患者焦慮、恐懼，告知做動靜脈內瘺可能出現的一些反應，做好充分思想準備，取得配合。由于老年糖尿病患者的血管彈性都比較差，血管發生病變后更加細小、脆性增加，術前要將血糖控制在合理范圍內。伴有高血壓的患者，要將血壓控制在理想范圍之內。內瘺血管盡量選擇橈動脈搏動良好，頭靜脈充盈正常的部位，按壓橈動脈，末梢循環良好，無缺血改變。避免選擇已經反復穿刺，或有慢性血栓性靜脈炎的血管。

2.2正確的術后護理。

2.2.1內瘺術后常規使用抗凝劑，2～3d換藥1次，觀察局部有無出血感染；保持術側肢體干凈[1]，避免潮濕；抬高術側肢體，促進血液回流，避免術側肢體受壓，禁止采血或注射，并注意局部勿負重、測血壓。

2.2.2術后3d，可進行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮圈，3～4次/d，10min/次。也可用手扎止血帶在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴張，每15～20min松開1次，重復3次/d。

2.2.3教會患者學會判斷內瘺是否通暢的方法：將非手術側手觸摸術者的靜脈處，若捫及震顫或\"渦流\"音，則提示通暢，否則應立即和醫生聯系，及時再通。

2.2.4加強血糖血壓監測，防止低血糖、低血壓發生，有頭暈、眼花、心慌癥狀，及時向醫護人員反映。

2.3合理的穿刺及透析結束后按壓。

2.3.1合理的穿刺 要采取正確的穿刺方法，穿刺前要準備充分，對內瘺進行正確的評估，新內瘺的第一次穿刺，動脈穿刺點應遠離吻合口，因吻合口血管壁相對薄而脆，且距吻合口越近沖擊力越大，穿刺時容易發生血腫。因此一般暫時選擇肘正中靜脈或貴要靜脈離心穿刺作動脈，而靜脈選擇下肢靜脈，待內瘺進一步成熟后，動脈穿刺點再往下移。這樣發生血腫機率少。老年糖尿病患者血管更易產生硬結、狹窄，影響動脈血流量，所以穿刺時，通常采用繩梯法。因老年糖尿病患者的血管壁厚，深淺、力度不易掌握，應有經驗豐富的透析護士專人負責，使其穿刺手法和進針角度相同，保證一針成功，減少血管損傷。嚴格執行無菌操作，對透析護士和患者進行有關預防血管通路感染的知識教育，教會患者改善不良衛生習慣。新的或沒有經驗的穿刺者也會增加感染的機會[2]。我們在臨床中對于老年糖尿病透析患者摸索的穿刺方法是：充分的皮膚消毒；扎止血帶在肘關節以上，以25～30°的角度穿刺內瘺，斜面向上緩慢進針，見回血后，將針翻轉180°，斜面向下緩慢進針，達到需要的深度，將針翻轉180°。這樣的旋轉穿刺可以避免損傷血管內膜，減輕血管損傷，防止感染。首次穿刺若動脈流量不足，則可輕壓止血帶在肘關節上方，讓血管充分擴張，觀察血流量情況，若能達180ml/min，15～30min后逐步松開止血帶。本科30例老年糖尿病患者有5例患者內瘺使用時要采取此方法，能保證每次透析通路順利建立。

2.3.2透析結束后的正確按壓方法 正確的拔針壓迫止血是動靜內瘺保護的關鍵。拔針前再次消毒穿刺點，穿刺點貼止血貼，用無菌紗球（長約4cm）在穿刺點上止血貼外按壓，加壓度以不滲血及能捫及內瘺震顫和血管雜音為宜。按壓點在內瘺血管穿刺點，而不是皮膚進針點。如不能進行有效的按壓，血液外溢引起皮下血腫，導致大量結締組織增生使血管壁增厚、變硬，官腔狹窄或閉塞，造成血管重復使用率降低[3]。30例老年糖尿病透析患者中，發生拔針按壓不當導致血管腫脹和皮下淤血者2次者有10例，5次以上者有5例，在1年之中10例發生了內瘺功能不良，5例發生了內瘺閉塞。

2.4內瘺出現故障的護理及回訪 老年糖尿病患者內瘺出現的主要故障為血栓形成、感染、穿刺不良或按壓不當引起的皮下血腫。針對老年糖尿病透析患者的特殊性，針對不同的故障做好不同的觀察護理及回訪對維持內瘺功能至關重要。

2.4.1血栓形成 老年糖尿病患者腕部橈動脈粥樣硬化和鈣化的發生率很高，血管擴張受限內瘺處血流量明顯低于非糖尿病患者。有報道血流量減少25%，血栓發生可增加10倍[3]，對老年糖尿病透析患者來講在內瘺建立的同時即存在內瘺栓塞風險。要預防血栓形成要做到以下幾方面：①合理的控制血壓，避免低血壓的發生，低血壓造成的微循環不足，易使內瘺血管空虛，血栓形成。應控制誘發低血壓的因素。透析中低血壓發生時要及時糾正，并加強透析間期隨訪，指導合理檢查鍛煉內瘺，監測血壓，必要時應遵醫囑應用抗凝劑和抗血栓藥物，若發現聲音消失，應在6h內入院進行處理。我科一般采用尿激酶10～20萬單位溶于20ml生理鹽水中，在動靜脈內瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入。在5例發生內瘺閉塞的患者中，有2例通過早期溶栓處理后再通。②注意透析中抗凝劑的應用。根據患者凝血狀況選擇抗凝藥物的種類、劑量、時間、方法，防止透析過程凝血，最終導致內瘺血栓形成造成堵塞。③避免過早使用內瘺，老年糖尿病患者盡可能在內瘺術后2～4個月再使用。注意內瘺穿刺方法，力爭一次成功，切忌定點穿刺。④血液透析穿刺或止血時發生的血腫，24h內冷敷，24h后可在血腫處涂擦喜療妥并按摩或用土豆片、如意金黃散外敷，促進血腫消散。⑤加強健康宣教，告知內瘺側手臂不能受壓、提重物，尤其夜間睡眠時。冬天注意冷暖溫差對內瘺的影響。

2.4.2感染的預防和處理 老年糖尿病透析患者免疫力低下，因而應保持內瘺側肢體清潔、無破潰，穿刺時嚴格執行無菌操作規程，穿刺前觀察內瘺管有無紅腫、硬結，禁止在靜脈瓣和吻合口附近穿刺，不宜在皮膚破損處或原血痂處繼續穿刺。其次要提高穿刺水平，避免血腫，若血腫處發生感染可用碘酒、酒精消毒后，外涂百多邦；內瘺感染嚴重者禁止使用內瘺，改用臨時性血管通路，局部或全身使用抗生素。

2.4.3穿刺時或透析中發生血腫的處理 新建內瘺穿刺失敗出現血腫應立即拔針壓迫止血，并以冰袋冷敷或25%硫酸鎂濕敷以加快止血，待血腫消退后再行穿刺。常規內瘺動脈穿刺失敗出現血腫，如血腫未繼續增大，可暫時不拔針，在原動脈穿刺點以下再做穿刺（避開血腫）。透析中過程中動脈端發生血腫，可暫時將流量好的靜脈端改為動脈端，而發生血腫的動脈端予冰袋冷敷，再另選其他部位的靜脈做靜脈端，使透析繼續進行。若發生透析中靜脈血腫，則應避開血腫，在靜脈穿刺點以上另作穿刺或另擇其他血管穿刺，繼續透析。只要出現血腫，要注意透析間期回訪制度落實，指導并提示患者主動參與內瘺并發癥護理，以延長動靜脈內瘺使用壽命。老年糖尿病透析患者一般認知能力較差，在回訪過程中一定要發揮家屬主動參與的力量，共同做好內瘺功能的觀察，以最大可能延長內瘺使用壽命。

3結果

發生透析中低血壓、穿刺血腫5次以上者，30例中有10例患者在1年中發生了內瘺功能不良，5例患者在1年之內發生內瘺閉塞，2例成功溶栓再通，3例重行內瘺再造術；透析中發生低血壓低于5次，未發生過穿刺血腫、感染的內瘺使用壽命均在2.5年以上。

4討論

老年糖尿病患者由于自身微血管病變、血脂代謝異常，血小板功能明顯增強以致抗凝活性降低，患者處于高凝狀態，在血液透析時，臨床護士一定要把握好內瘺成熟的啟用時機，熟練掌握內瘺的穿刺方法，密切觀察透析過程，避免內瘺血栓形成、感染、血腫等一切對內瘺功能有影響的因素，對出現故障的內瘺積極采取有效的措施并進行及時隨訪，以確保內瘺功能，延長動靜脈內瘺使用壽命，從而延長患者的生存壽命，保證患者的生存質量。

參考文獻：

[1]梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊[M].北京：人民衛生出版社，2003：685.

[2]NKF-K/DOGI血管通路的臨床指南[J].中國血液凈化，2007，6（6）：346.

[3]鄭露，張磊，戎見.老年自體動靜脈血液透析中應用[J].實用醫技雜志，2004，3（12）：649-651.

編輯/申磊