淺談結(jié)腸癌引起腹腔高壓癥1例救治體會(huì)

腹間隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹腔內(nèi)高壓伴多器官功能障礙或衰竭的綜合征，系因各種原因造成的腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressure，IAP）急劇升高，引發(fā)急性腹腔高壓綜合征（acute intra-abdominal hypertension，AIH）或腹腔高壓綜合征（intra- abdominal hypertension，IAH），進(jìn)而引起一系列病理生理改變所致。2006年世界腹間隔綜合征協(xié)會(huì)（WorldSociety of tlle Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）將ACS定義為IAP穩(wěn)定升高并大于20mmHg，伴或不伴腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）≤60 mmHg，同時(shí)合并新的器官功能障礙和衰竭[1-2]。

外科臨床上結(jié)腸癌引起IAH甚至ACS非常少見(jiàn)，能Ⅰ期行癌腫根治性手術(shù)同時(shí)治愈ACS的更是少之又少。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

某女，72歲，因\"大便困難伴黑便1月，發(fā)現(xiàn)下腹部腫物3d\"于2013年12月5日入院。入院查體：下腹部可觸及一腫塊，質(zhì)韌，大小10cm×10cm，與周?chē)尺B，無(wú)觸痛。CT：升結(jié)腸癌并右側(cè)卵巢、腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大；右附件區(qū)見(jiàn)囊實(shí)性腫塊影，大小約17.6 cm×16.7 cm×14.4cm。腸鏡：考慮同時(shí)性多原發(fā)結(jié)腸癌。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，診斷為：①同時(shí)性多原發(fā)結(jié)腸癌；②卵巢轉(zhuǎn)移性癌腫？建議腫瘤多學(xué)科綜合治療（MDT），即結(jié)直腸外科和婦科聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)后依據(jù)腫瘤病理及腹腔的具體情況決定是否放化療。

本擬定10日行手術(shù)治療，患者9日合并\"肺炎\"給予取消手術(shù)。14日上午8時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難、心慌胸悶、不能平臥，腹脹明顯，上腹及下腹疼痛，不能進(jìn)食，查體見(jiàn)：T：36.8℃，P：110次/min，R：35次/min，BP：128/60mmHg。痛苦病容，抬肩呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音，以右下肺明顯。腹部明顯隆起，全腹柔軟，除左下腹外 ，余腹部均有壓痛，無(wú)反跳痛，下腹部可觸及一巨大腫塊，有壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。急查血Rt：WBC 12.40×109/L，NE 0.934； ECG：①竇性心律過(guò)速；②ST段改變。急查拍片：兩下肺炎癥，兩側(cè)胸膜腔少量積液。急查床邊B超：肝周、脾周積液，深約2.0cm。經(jīng)膀胱間接測(cè)腹壓16mmHg。考慮患者有\(zhòng)"IAH\"發(fā)生，給予相關(guān)保守處理。至當(dāng)日16時(shí)患者呼吸困難無(wú)改善、心率保存在115次/min以上，血壓開(kāi)始偏低，為90/58mmHg，8h未見(jiàn)排尿，血?dú)夥治觯篜H 7.437 PCO2 30.3mmHg PO2 90mmHg 。經(jīng)膀胱間接測(cè)腹壓22mmHg。補(bǔ)足液 體后給予呋塞米，至17時(shí)僅100ml尿液。至20時(shí)，患者呼吸更困難，心率仍快，仍無(wú)尿，吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治觯篜H 7.437 PCO2 35.3mmHg PO2 88mmHg 。經(jīng)膀胱間接測(cè)腹壓32mmHg。不能排除\"ACS\"可能，于 14日晚急診行子宮及雙附件全切+右半結(jié)腸擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹水約4200ml，，右附件腫物約15 cm×15cm×15cm，囊性；升結(jié)腸及橫結(jié)腸兩處腫瘤。術(shù)后送外科ICU。15/12下午返回科室病房，給予相關(guān)治療。患者術(shù)后恢復(fù)良好，給予口服單藥希羅達(dá)化療，于28日出院。術(shù)后病理：①升-橫結(jié)腸腺癌（T4N2M1）；②卵巢轉(zhuǎn)移性腺癌。

2 討論

ACS病情急驟，病死率高（可達(dá)72%），早期確診及處理是非常重要的。原發(fā)病的處理是ACS治療成功與否的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，以IAP為20 mmHg為外科減壓治療閾值的ACS生存率最高，當(dāng)膀胱壓力>20mmHg時(shí)，剖腹減壓手術(shù)能使受損的器官功能很快恢復(fù)正常[3]。腹壓升高不是絕對(duì)的手術(shù)指征，但是持續(xù)的、高水平的腹壓增高對(duì)制定治療方案有著決定性意義。對(duì)ACS應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、強(qiáng)調(diào)密切觀察、綜合分析、早期診斷、迅速處理，考慮有可處理的外科因素引起的IAH，當(dāng)積極實(shí)行腹腔減壓及探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式，對(duì)治愈原發(fā)病、縮短救治進(jìn)程、挽救生命、提高ACS患者生存率有著重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Malbrain ML， Cheatham ML， Kirkpatriek A， et al. Results from the Intemational Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.I. Definitions[J].Intensive Care Med， 2006，32（11）：1722-1732.

[2]Cheatham ML Malhrain ML ，Kirkpatrick A. et al. Results from the In·ternational Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.Ⅱ.Recommenddations [J].Intensive Care Med，2007，33（6）：951-962.

[3]Ertelw， Trentzo. The abdominal compartment syndrome [J].Unfallchirurg，2001，104：560-568.

編輯/王敏