經后路椎間融合術（PLIF）治療腰椎滑脫癥的臨床研究

摘要：目的 研究和評價經后路椎間融合術（PLIF）治療腰椎滑脫癥的臨床應用價值，并探討其外科技術的相關問題。方法 回顧性分析2007年1月～2012年1月采用經后路椎間融合術治療的46例腰椎滑脫患者。男18例，女28例，年齡31～65歲，病程為8個月～34年（平均5.5年）。峽部裂性滑脫24例，退變性滑脫21例，創傷性滑脫1例。I°滑脫18例，II°滑脫24例，III°滑脫4例。滑脫節段L419例、L527例。療效評估：①影像學評估：觀察術后及末次隨訪的復位率，并觀察術后椎間融合情況；②臨床療效評估：采用JOA評分系統，比較術前與末次隨訪時的JOA評分。結果 46例螺釘及Cage融合器均成功置入，術中無脊髓及神經根損傷。46例均獲16～57個月隨訪，平均36.7個月。本組術后滑脫椎體復位率平均為82.70%；根據Suk標準證實本組椎體間植骨融合率為95.70%，融合時間為3～24個月。療效評定結果JOA評分末次隨訪與術前比較有顯著性提高（P<0.01） 。內固定材料無松動、斷裂，Cage融合器位置、形態正常。結論 ①對腰椎滑脫癥采用經后路椎間融合術治療，有較高的復位率和椎間融合率，可獲得滿意的臨床療效，且并發癥少，是一種安全、可靠、有效的術式。②治療的關健在于： 徹底的減壓；充分的軟組織松解及神經減壓基礎上，盡可能將滑脫椎體復位；牢固的融合及堅強內固定。

關鍵詞：腰椎滑脫癥；PLIF；應用價值；外科技術

腰椎滑脫癥是臨床上引起腰腿痛最常見的疾病之一，嚴重影響人們的日常生活和工作，是臨床上極需進一步研究的課題。2007年1月～2012年1月，我科采用經后路椎間融合術治療腰椎滑脫癥46例，均取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共治療患者46例，其中男18例，女28例，手術時年齡31～65歲，平均47.6歲。病程為8個月～34年，平均病程為5.5年。L4滑脫19例，L5滑脫27例。I度滑脫18例，II度滑脫24例，III度滑脫4例。峽部裂性滑脫為24例，退行性滑脫為21例，創傷性滑脫1例。

1.2方法 采用連硬外麻或全身麻醉。患者俯臥位，胸腹部墊拱形架。在C-型臂電視X光機監視下，定位滑脫節段椎體，以滑椎棘突為中心行腰后正中切口，并鈍性分離雙側椎旁肌和椎板表面軟組織，顯露滑椎及其雙側椎板、兩側上下小關節及橫突，峽部有崩裂的，清除崩裂處增生的骨痂和瘢痕組織。按照Weinstein的解剖定位法，在C臂機監視下分別在滑椎及其下位椎體置入2枚椎弓根螺釘，并確認位置良好。全椎板切除或選擇癥狀明顯的一側行患椎半椎板切除。切除增厚的黃韌帶及增生肥大的關節突內側1/3～2/3或整個小關節、峽部裂隙增生的纖維組織和骨痂。顯露并牽開硬脊膜囊和神經根，切除退變的椎間盤組織并用刮匙刮除上下終板軟骨面，保護骨性終板，使硬膜囊及神經根充分減壓，切除的椎板和棘突留備植骨用。在椎弓根螺釘上安放根據正常腰椎生理曲度折彎的連接桿，先行間隙撐開，恢復椎間隙的高度，恢復高度可參考鄰近椎間隙。再向后方提拉滑椎上的螺釘使滑脫復位，消除椎體后緣\"臺階\"畸形。將部分碎骨片填塞于椎間隙前部及周圍，斜行偏向中線向椎體前方擰入塞滿碎骨屑的Cage，使尾端稍凹入椎間隙，如果椎弓根螺釘連接桿影響椎間融合操作，可先拆除一側連接桿，待椎間融合完成后再安裝，并加壓雙側連接桿，Cage嵌合于椎間骨性終板間，擰緊固定釘棒。完畢后，在C臂機透視下證實復位滿意，椎弓根螺釘系統及Cage位置準確。沖洗切口，逐層縫合，常規置負壓引流管。

1.3術后處理 根據引流情況，36～48h拔除引流管。應用抗生素5～7d，平均應用止血劑約1.5d，脫水劑（甘露醇）和激素（地塞米松）應用3～5d。術后12～14d拆除縫線。臥床4w，6～8w后戴腰圍逐漸下地活動，2～3個月內避免腰椎前屈。

1.4隨訪內容與評價標準 本組46例患者均得到隨訪，隨訪時間16～57個月，平均36.7個月。根據術前、術后及末次隨訪時的腰椎X線片，測量滑脫率，并觀察術后椎體間融合情況，并結合患者的癥狀及體征進行綜合評價。

1.4.1影像學評價 依照術前、術后和末次隨訪時的腰椎正側位及過屈過伸動態位X線片，分別測量術后及末次隨訪時的復位率，采用Suk骨性融合標準評價椎間融合情況。

1.4.2臨床療效評價 采用日本骨科學會（JOA）的下腰部評分系統，評價指標包括主觀癥狀（下腰痛、腿痛、步態）與體征（直腿抬高試驗，感覺與運動障礙），滿分15分，得分越高，表示功能恢復越好。

1.5統計學分析 采用統計學軟件SPSS13.0進行統計學分析。對術后與最后一次隨訪的復位率、JOA評分進行配對資料t檢驗。

2 結果

2.1影像學評價結果 復位率：術后為（82.70±4.83）%，隨訪時為（81.20±5.38）%，二者比較無統計學意義（P﹥0.05），表示從術后到隨訪期間復位無明顯丟失。融合率：依據Suk標準評價，結果表明本組中44例椎間植骨完全融合，融合時間為3～24個月，僅2例術后24個月來復查，植骨仍未融合，本組融合率為95.70%。

2.2臨床評價結果 JOA評分：術前為（6.89±1.15）分，隨訪時為（13.58±1.08）分，經t檢驗有非常顯著性提高（P<0.01），表明療效顯著。

3 討論

3.1術中應徹底減壓 減壓對于解除腰椎滑脫患者的臨床癥狀有著相當重要的意義，是手術治療首先要解決的問題。有學者認為減壓應作為腰椎滑脫癥的外科治療常規[1-2]。傳統的Gill's手術以切除椎板進行減壓為目的，忽略了繼發于椎間小關節病變而導致的一系列病理變化，最終導致了相應的臨床癥狀。因此，減壓應走出傳統的觀念，應以關節突關節為中心，對椎管和神經根管徹底減壓，即切除以小關節為核心繼發的病理組織和椎板，徹底顯露并充分松解神經根[3]。

本組患者術中均進行了徹底減壓，切除增厚的椎板、增生內聚的小關節、肥厚的黃韌帶、退變椎間盤及峽部裂隙增生的纖維組織和骨痂，以擴大椎管、神經根管和側隱窩。

3.2復位的原則 腰椎滑脫是否需要復位目前意見仍不統一，部分學者認為進行復位使神經根受到牽拉，還將引起相關并發癥，甚至不可恢復的下肢功能障礙，更多的學者則認為任何程度的滑脫都應該盡量復位，有人甚至將解剖復位視為腰椎滑脫癥治療的常規目標[4]。盡管復位會破壞腰椎滑脫長期緩慢形成的己經適應的解剖關系，破壞適應性穩定組織，產生新的癥狀。復位過程中易牽拉損傷神經根，但原位融合有融合率低、滑脫進展、療效不理想等缺點，以致大多數學者反對原位融合，多數主張無論輕度滑脫或重度滑脫都應爭取解剖復位[5]。在徹底充分的軟組織松解及神經減壓基礎上，兼顧復位與神經根牽拉之間的矛盾，應盡可能將滑脫椎體復位，但也不應為了刻意追求達到解剖復位而強求復位，糾正可逆性滑移即可。

3.3關于融合

3.3.1采用何種融合方式 按手術入路的不同可將椎體間融合分為經前路椎間融合（ALIF）、經后路椎間融合（PLIF）、此外還有經椎間孔椎間融合（TLIF）以及極外側椎間融合（XLIF）等。以PLIF和TLIF在臨床上應用最多。經椎間孔椎間融合術（TLIF）技術要求相對較高，可能損傷神經根。后路椎間融合術（PLIF）減壓和融合只需通過一個切口進行，手術時間短、損傷小，椎前血管神經損傷少見；術后并發癥較少；但在置入Cage時牽開硬膜囊和神經根，容易造成二者損傷。

Turner等通過Meta分析各種腰椎融合技術，認為采用PLIF術式與其他融合術式相比較，可取得最高的椎間融合率和最佳的臨床療效。

3.3.2融合材料的選擇 椎間融合植入物有骨塊和椎間融合器兩種。用自體髂骨作為植骨塊，可引起供骨區出血、疼痛、感染等并發癥，用同種異體骨融合率較低。且植骨塊承重能力差，可能發生移位、塌陷，導致椎間隙高度不同程度的丟失，并可能被吸收及假關節形成。椎間融合器是近年興起的一種脊柱融合新技術，比骨塊有明顯優勢，符合椎體融合在機械及生理上的力學要求，有更好的機械強度，同時提高融合率，減少并發癥的發生，是椎間融合的發展方向。

4 結論

4.1采用經后路椎間融合術治療腰椎滑脫癥，有較高的復位率和椎間融合率，可獲得滿意的臨床療效，且并發癥少，是一種安全、可靠、有效的術式。

4.2治療的關健在于徹底的減壓，充分的軟組織松解及神經減壓基礎上，盡可能將滑脫椎體復位；牢固的融合及堅強的內固定。

參考文獻：

[1]Spruit M， Pavlov PW， Leitao J， et al. Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade short-term radiological and functional outcome[J]Eur Spine J，2002，11：428-433.

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[5]趙斌，馬迅，趙偉，等.腰椎滑脫復位系統加椎間融合器在成人腰椎滑脫治療中的應用[J].實用骨科雜志，2003，9（1）：1-3.

編輯/哈濤