可視喉鏡用于全麻氣管內插管的臨床觀察

摘要：目的 觀察可視喉鏡用于氣管內插管的臨床效果、安全性和可行性。方法 將實施全麻需氣管內插管的擇期手術患者80例，隨機分為兩組，即普通直接喉鏡組（I組）和可視喉鏡組（II組），每組40例。兩組均在全麻誘導后行經口腔氣管內插管。觀察兩組患者喉鏡片一次置入口腔內的成功率、Cormack-Lehane聲門顯露分級、氣管插管時間、一次完成氣管插管的成功率以及氣管插管期間血壓（BP）和心率（HR）的變化、咽部損傷和術后咽痛的發生率。結果 ①兩組患者喉鏡片一次置入口腔內的成功率均達到100%；②I組和II組Cormack-Lehane聲門顯露分級為I級、II級的病例分別為 75%、25%和92.5%、7.5% ，組間比較存在明顯的差異（P<0.05）；③I組氣管插管時間為（55.2±10.8）min，II組為（48.6±9.5）min，兩組間存在明顯差異（P<0.05）。④兩組一次完成氣管插管的成功率均達100%。⑤兩組患者麻醉誘導后均出現BP降低、HR減慢，與麻醉前相比存在顯著差異（P<0.05），但組間比較無顯著差異（P>0.05）。兩組患者在氣管插管即刻、插管后3min、5min MAP、HR均較插管前升高，組內比較存在顯著差異（P<0.05）。組間比較，在插管即刻、插管后3min時刻點的MAP、HR，I組明顯高于II組，存在顯著差異（P<0.05）。⑥I組咽部損傷（紗布條有血性分泌物）發生率45%，而II組為22.5%，兩組存在顯著差異（P<0.05）；I組術后咽痛及咽部不適的發生率為85%，II組為65%，兩組比較存在統計學差異（P﹥0.05）；兩組均未發生牙齒損傷。結論 ①可視喉鏡可提供良好、安全的插管條件，能夠清晰的顯露聲門，縮短插管的時間，降低氣管插管的并發癥，并能減輕插管引起的心率增快、血壓增高的心血管反應。②顯示器更能夠清晰顯示咽部及聲門結構，便于氣管插管操作判斷，適合于初學氣管內插管的操作者。

關鍵詞：氣管內插管；直接喉鏡；可視喉鏡

氣管插管是臨床麻醉中常用的核心技術，如何使氣管插管技術更加簡捷、易于操作且并發癥更低，氣管插管的器械和方法都在不斷的革新和創新。近年，隨著光學技術和微電子技術的緊密結合和發展，可視化麻醉技術成為麻醉領域發展的方向。為此，我院將可視喉鏡作為一項可視化麻醉技術用于了全麻氣管內插管操作，并進行了臨床觀察。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期手術、ASA I-II級、18～60歲、Mallpmpati分級為I～II級、牙齒無脫落、甲頦距離大于6.5cm、頸椎活動度無異常的行氣管內插管的全麻患者80例，隨機分為兩組，即普通直接喉鏡組（I組）和可視喉鏡組（II組），每組40例。

1.2方法 所有患者麻醉前均未用術前藥物，接患者入手術間后，用PHLIPHS MP50生命體征監護儀連續監測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。開放上肢靜脈通路，于麻醉開始前30min輸入復方氯化鈉注射液8～10ml/kg。用咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg行麻醉誘導，面罩輔助通氣、去氮給氧后行氣管內插管，機械通氣。I組將普通直接喉鏡從右側口角插入口腔，輕柔地將舌體推向左側，逐漸移動喉鏡片至口腔正中，并沿著舌體的弧度向下滑動至咽腔，窺見會厭后，將鏡片移動至會厭谷，用力上提挑起會厭，顯露聲門后，表面麻醉，在直視下插入帶有插管管芯、塑好形的氣管插管。II組將連接好顯示器的可視喉鏡鏡片取舌正中位插入患者的口腔內，使鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲在舌體表面逐漸插入至咽部。目視顯示器，看到喉咽腔及會厭后，再將鏡片輕輕向下滑動，上提挑起會厭、顯露聲門后，在顯示器的指引下行表面麻醉，并插入帶有插管管芯、塑好形的氣管插管。兩組氣管插管過程中均采用頭后仰位。咽喉、聲門及氣管內表面麻醉均采用2%利多卡因注射液5～7ml在明視下噴霧。顯露聲門不佳時，均輔用喉外按壓。在氣管插管后，均在咽喉放置一紗布條。

1.3觀察指標

1.3.1觀察并記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體重、身高、Mallpmpati分級、張口度、甲頦距離。Mallpmpati試驗[1]：I級為能見到軟腭、咽腭弓、懸雍垂；II級：能見到軟腭、咽腭弓、懸雍垂被舌根見到；III級：只能見到軟腭；IV級：未見軟腭。張口度為患者盡力張口時，上下切牙之間的距離。甲頦距離為患者頸部后仰至最大程度時甲狀軟骨切跡至下頜頦突間的距離。

1.3.2觀察并記錄兩組患者喉鏡片一次置入口腔內的成功率。

1.3.3觀察并記錄兩組患者Cormack-Lehane聲門顯露分級（簡稱C/L分級），即：I級為聲門完全暴露，可見聲門前后聯合；II級為后部分聲門顯露，只見聲門后聯合；III級為僅顯示會厭；IV級為只顯示軟腭，聲門和會厭均無法顯示[2]。

1.3.4觀察并記錄兩組患者氣管插管的時間（從鏡片置入口腔至氣管插管完成時間）及一次插管的成功率。

1.3.5觀察并記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后3min（T3） 、插管后5min（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、收縮壓和心率的乘積（RPP）的變化。

1.3.6觀察并記錄兩組患者咽部損傷（紗布條有血性分泌物）、牙齒損傷、術后咽痛及不適等氣管插管不良反應的發生率。

2 結果

2.1兩組患者的性別、年齡、體重、身高、ASA分級、Mallpmpati分級、張口度、甲頦距離等無明顯差異（P>0.05），見表1。

3 討論

3.1氣管插管是實施全身麻醉、重癥患者機械通氣治療以及心肺復蘇時的氣道管理的關鍵操作之一。喉鏡是完成氣管插管的主要器械，現臨床多采用普通直接喉鏡行經口腔氣管內插管；但行直接喉鏡操作時，需要用力氣道的三個視軸，即口軸、咽軸、喉軸顯露成一條直線，聲門才會進入操作者的視野內，因而在此操作過程中難免引起牙齒、咽側壁軟組織以及會厭谷的損傷。此外，由于觀察視野小，以及舌咽結構對聲門的阻擋，可使聲門顯露不清或顯露困難，對于初學者在短時間內掌握此項技術存在一定的困難。插管時間過長或反復操作可引起劇烈的心血管應激反應，對患者構成潛在的威脅，尤其是重癥患者。

3.2可視喉鏡是一種新型的氣管插管器械，也稱為視頻氣管插管系統，由電子液晶顯示屏和喉鏡兩部分組成。目前，臨床上常用的是GlideScope視頻喉鏡，本研究采用的是GlideScope可視喉鏡，其鏡片通過連接線與顯示屏聯為一體，移動范圍大，使用較為方便。其鏡片的彎曲度根據口咽腔的生理彎曲度設計為60，喉鏡片前端裝有攝像頭，在插管過程中可直接將喉鏡片前端的口腔、咽喉部組織圖像清晰地顯示在導線連接端的顯示屏上。并且具有圖像放大功能，使插管期間的觀察視野擴大。近年，許多的研究[3～5]表明，采用可視喉鏡，在視頻的引導下進行氣管插管，可清晰地看到口腔、咽喉部組織結構，并使聲門暴露更加容易，可提高氣管插管的成功率，并能縮短氣管插管的時間、減輕氣管插管操作的損傷；同時，能動態、實時地顯示整個氣管插管操作的過程，使氣管插管操作更加直觀、準確、可靠。本研究的結果與多項研究相似，可視喉鏡組在聲門的顯露、縮短氣管插管操作的時間及降低氣管插管并發癥方面具有明顯的優勢。可視喉鏡組Cormack-Lehane聲門顯露分級I級的病例達到92.5%，而直接喉鏡組僅為75%；一次完成氣管插管的操作時間，可視喉鏡組為（48.6±9.5）s，明顯短于直接普通喉鏡組，后者為（55.20±10.8）s。咽喉部組織的損傷發生率在普通直接喉鏡組為45%。而可視喉鏡組為22.5%。術后咽痛及咽部不適的發生率在普通喉鏡組為85%，而可視喉鏡組為65%。

3.3 氣管插管期間常遇到的問題就是氣管插管操作引起的心血管應激反應，其主要源于置入喉鏡顯露聲門結構時對咽喉部組織的刺激，以及氣管導管置入氣管內時對喉部和氣管粘膜的刺激[6]。其發生程度與操作者熟練程度有關，也與氣管插管的喉鏡有關[7]。本研究結果顯示，可視喉鏡組插管即刻、插管3min MAP、HR的變化程度明顯低于直接喉鏡組，與相關文獻報道一致[8]。分析其原因可能為：①可視喉鏡鏡片前端的攝像頭可拉近咽喉部的結構，無需像直接喉鏡暴露聲門必須將鏡片前端置于會厭谷部位，才能顯示聲門；加上鏡片為符合生理的彎曲成角60°設計，使氣管插管過程中顯露喉部所需上提用力明顯減少。文獻報道[9]，使用直接喉鏡滿意顯露喉部所需的上提用力約為4.5kg，而視頻喉鏡僅為0.5～1.5kg，上提用力的降低，從而減少了對舌根部和咽喉部組織的刺激。②在視頻的引導下，暴露聲門準確、可靠，縮短了氣管插管準確到位的時間，從而可減輕對氣管插管的刺激。

綜上所述，可視喉鏡能夠清晰、準確地顯露聲門，可提供較好的氣管插管條件，縮短插管的時間，降低氣管插管的并發癥，并能減輕氣管插管操作相關的血壓升高、心率增快的心血管反應；并且能動態、實時地顯示氣管插管操作的整個過程，使氣管插管操作更加直觀、準確、可靠。但在我們的研究中也發現：①一次性順利將可視喉鏡片放置于口腔內的成功率為97.5%，而普通直接喉鏡組為100%，此可能與可視喉鏡鏡片的厚度有關。可視喉鏡的鏡片為18mm，而直接喉鏡鏡片寬度為15mm，置入口腔需要一定的角度，置入時存在一定困難。此也限制了可視喉鏡在張口度小于2cm患者中的應用。②喉鏡片置入口腔后，留給放置氣管導管的空間比較小，氣管導管進入口腔存在一定的難度。因此，在插管前，務必將氣管導管用管芯塑成與鏡片一樣的角度（60），方可提高氣管導管進入口腔至聲門的順利程度。③插管操作時間稍長時，鏡片前端的視頻探頭窗部位易形成霧氣，而影響成像效果。此外，口腔內的血液及分泌物，也可影響成像效果，對于口腔有損傷的患者可能不太合適。④采用視頻喉鏡進行氣管插管操作時，全部過程均需要在視頻引導下進行，可能對于習慣了直接喉鏡操作的醫師初次應用時不能很好地適應。因此，使用前必須進行一段時間的訓練，達到手眼合一，操作時才會更加協調。

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編輯/王海靜