三聯抗血小板行急診PCI圍手術期并上消化道出血的治療

摘要：目的 探討質子泵抑制劑對急性心肌梗死（AMI）三聯抗血小板行急診PCI圍手術期并上消化道出血患者的治療效果。方法 對2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急診PCI術患者進行回顧性分析，圍手術期發生上消化道出血病例22例，對該組患者的臨床資料（病史/檢查/治療）進行分析，總結急診PCI術后發生消化道出血的治療策略。結果 本組患者男性8例，女性14例，平均年齡（69.3±7.8），上消化道出血均發生于介入治療術中及術后1w內，發生率3.96%。有消化道潰瘍病史4例（18.18%），慢性胃炎病史8例（36.26%），合并糖尿病、高血壓及慢性腎功能不全3例（13.6%），心源性休克5例（22.72%），應用主動脈球囊反搏（IABP）患者3例（13.6%）。發生輕度出血16例（72.72%），中度出血5例（22.72%），重度出血1例（4.55%）。3例患者因心力衰竭、心源性休克死亡，2例發生心絞痛者均為部分血運重建患者，無急性及亞急性支架內血栓形成病例。結論 質子泵抑制劑（PPI）能有效防治AMI急診PCI患者三聯抗血小板治療引起的上消化道出血，對于出血高?；颊咴缙趹肞PI治療可以降低上消化道出血并發癥的發生，減少因出現嚴重消化道不良反應，中止抗血小板治療而帶來的再發心血管事件風險。

關鍵詞：急性心肌梗死；急診PCI術；上消化道出血

急性心肌梗死（AMI）有很高的死亡率[1]，近年來隨著阿斯匹林、氯比格雷、低分子肝素、血小板糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑等藥物以及急診經皮冠狀動脈介人治療（PCI）廣泛應用，AMI死亡率已經明顯下降。上消化道出血（（Upper Gastrointestinal Hemorrhage，UGH））是AMI患者最常見的非心源性并發癥，而上述改善AMI患者預后的治療手段都可能增加GIB的風險。且AMI患者合并上消化道出血，死亡率將明顯增加。因此預防和治療上消化道出血在急性心肌梗死患者中非常重要。本文就我院2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急診PCI術患者中圍手術期并發上消化道出血的22例患者進行分析，現將臨床觀察及治療體會報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急診PCI術患者進行回顧性分析，患者均為正常臨床狀態下，根據病變特點、定量冠狀動脈造影（QCA）測定結果以及第一術者判斷決定PCI術方式。其中行DES植入497例，單純球囊擴張（和/或血栓抽吸）59例。其中共22例（3.96%）患者在住院期間發生了UGH。根據出血后臨床表現以及血常規、便常規和便潛血試驗結果，估計出血量：輕度出血：失血量<400mL，16例；中度出血：失血量在400～1000mL，5例；重度出血：失血量>1000mL，1例。

1.2 治療過程：全部患者急診冠脈造影和PCI術前口服拜阿司匹林300 mg+氯吡格雷（波立維）300 mg（嚼服），在此治療基礎上加用替羅非班（欣維寧）10ug/kgomin靜脈注射，隨后0.15ug/kgomin泵入，持續12～36 h?；颊呤中g入路及手術方式，由第一術者決定，術中肝素8 000 u～10000 u，動脈或靜脈給藥，手術每延長1h追加肝素1000u。術后低分于肝素4000～6000u皮下注射.每12 h一次，口服波立維75mg/d，拜阿司匹林300 mg/d，1個月后減量。術前評估患者消化道出血風險，對于存在高出血風險（既往有消化道潰瘍/慢性胃炎及有惡心/嘔吐等消化道癥狀）或一般情況較差者提前給予質子泵抑制劑及止吐藥物。同時擬定如下制定治療方案：估計失血量<400mL的患者，停用拜阿司匹林，繼續口服波立維，同時給予質子泵抑制劑靜點，2次/d，低分子肝素減量應用；估計失血量在400～ 1000mL：停用阿司匹林片和氯吡格雷，停用低分子肝素，同時給予質子泵抑制劑靜點，2次/d，禁食水24h，沒有出血加重的患者于24h后繼續口服氯吡格雷，根據血常規結果給予擴容，補液等對癥治療；估計失血量>1000mL：停用阿司匹林和氯吡格雷，停用低分子肝素，同時禁食，給予質子泵抑制劑靜點，2次/d，抑酸，保護胃黏膜，留置胃管，注入凝血酶1000U，q6h，8%去甲腎上腺素灌胃q6h，云南白藥1g，q6h，同時擴容，補液等治療，必要時輸血糾正失血，沒有出血加重的患者于24h后繼續口服氯吡格雷。

1.3 統計學處理 計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

本組22例患者消化道出血發生率3.96%。男性10例，女性12例，年齡（69.3±7.8）。有消化道潰瘍病史4例（18.18%），其中2例術中發生消化道出血，行血栓抽吸及球囊擴張后，靶血管遠端血流TIMI 3級，故未植入支架；慢性胃炎病史8例（36.26%），合并糖尿病、高血壓及慢性腎功能不全3例（13.6%），心源性休克5例（22.72%），應用主動脈球囊反搏（IABP）患者3例（13.6%）。發生輕度出血16例（72.72%），中度出血5例（22.72%），重度出血1例（4.55%）。3例患者因心力衰竭、心源性休克死亡，2例發生心絞痛者均為部分血運重建患者。無急性及亞急性支架內血栓形成病例。

本組病例上消化道出血均發生于介入治療術中及術后1w內，經積極處理后出血癥狀消失，無胃鏡下止血及輸血患者。

3討論

目前，急診經皮冠狀動脈介入（PCI）已成為AMI患者的最主要治療方法，抗血小板治療觀念也倍受重視，已成為臨床抗栓治療的基石，近年的研究顯示聯合應用替羅非班行PCI術能進一步改善急性ST段抬高型心肌梗死患者預后[2，3]。但是，隨著抗血小板藥物的聯合應用，消化道潰瘍及出血事件不斷增加，CURE研究中消化道大出血，單用阿司匹林組為2.7%，而阿司匹林加氯比格雷組的比例為3.7%[4]，GRACE研究共納入了24045名ACS患者.該研究報道在住院期間，ACS患者所有大出血（包括威脅生命的出血，需要輸兩個及兩個以上單位紅細胞懸液的出血，導致紅細胞壓積下降超過10%的出血，硬膜下血腫）的發病率為3.9%，其中AMI并發消化道大出血為4.8%[5]。國內徐勁松、程曉曙的研究[6]發現，AMI患者聯合應用替羅非班行急診PCI術上消化道出血的發生率可達25%。PCI術后發生消化道出血首先要面臨的問題就是是否需要停用抗血小板藥物以及停用多長時間。毫無疑問，是否停用抗血小板藥物取決于出血的嚴重程度、支架內血栓形成的風險以及出血是在支架安裝后多長時間發生的等因素。對這種情況的處理，沒有專門的指南及臨床試驗作為指導，我們往往依靠的是經驗。結合目前關于PCI術后抗栓治療專家共識以及對近年我們對AMI患者急診PCI術后并發上消化道出血的治療體會，總結如下：有資料顯示，年齡>70歲的老年女性、一般情況差、低體重、糖尿病、先前曾有心血管事件發生以及消化性潰瘍病史是急診PCI后出血并發癥的獨立危險因素， 因本文出血例數較少，故未對發生出血病例的危險因素進行進一步分析。本文分析的發生上消化道出血的22例患者中，均發生于介入治療術中及術后1w內，大部分為小量出血，共16例占72.72%，經積極處理后出血癥狀消失，無胃鏡下止血及輸血患者。無急性及亞急性支架內血栓形成病例。且與國內相關研究比較，本組患者上消化道出血發生率明顯降低（3.96%/ 25%），數據有顯著統計學差異。本研究表明，PPI能有效預防和治療AMI患者PCI后聯合抗血小板引起的上消化道出血，對于出血高?；颊咴缙趹肞PI治療可以降低上消化道出血并發癥的發生，減少因出現嚴重消化道不良反應，中止抗血小板治療而帶來的再發心血管事件風險。

本研究為單中心回顧性研究，且病例數較少，因而取得的結果是初步的，我們期待多中心雙盲試驗等更深入的臨床研究。

參考文獻：

[1]Tang EW， Wong CK， Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortaIity post acute coronary syndrome[J].American Heart Joumal.2007，153（1）：29-35.

[2] 黃照河，侯玉清，賈滿盈，等.鹽酸替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動脈介入術心肌灌注的的影響[J].臨床心血管病雜志，2007，23（2）：106-107.

[3]Abbas A E， Brodie B， Dixon S， et al. Incidence and prognostic incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction [J].Am J Cardiol，2005，96：173-176.

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[5] Moscucci M， Fox KA， Cannon CP， et al. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromesl ； the Global Registry of Acute coronary Evnts （GRACE）[J].Eumpean Hean Journal. 2003，24（20）：1815-23.

[6] 徐勁松，程曉曙，等. 急性ST段抬高型心肌梗死替羅非班聯合急診介入治療致使消化道出血分析[J]. 臨床心血管病雜志，2009，25（2）：153-154.

編輯/王海靜