臨床隨筆

筆者長期在基層從事社區衛生基本醫療服務工作，每天接觸很多農村患者，所遇到的大多是一些臨床常見病、多發病。主要是呼吸道感染如感冒、支氣管炎等，及一些慢性非傳染性疾病如高血壓、糖尿病、腦血管病等。多年來讓筆者憂慮的是很多患者不能夠正確認識、正確對待此類疾患，盲目診治、自以為是，把原本可能很簡單的問題復雜化；而作為醫者又往往缺乏耐心，不能夠正確處理，聽之任之，造成過度診療或不能很好地控制病情、延誤疾病。以致醫患關系緊張、對立。患者為此要付出健康的代價，而醫者也失卻應有的職責與尊敬。下面就此種現象，筆者加以說明，隨筆談來。

對于外感類疾病，主要還是普通感冒（上呼吸道感染）及其并發癥、支氣管炎之類的。對于普通感冒，出現鼻塞、流涕、咽微痛、發熱、偶咳嗽等不適是很正常的臨床表現，既使發熱，甚至高熱，也不是什么很嚴重的問題。中醫認為，感冒發熱是正氣奮起抗邪的表現，在一定意義上是機體的一種保護性反應和自愈能力。適當口服些藥物，對癥處理一下，順其自然的逐漸就好了。當然，每次感冒后的癥狀不盡相同，與不同季節感冒病毒的毒力、患者的體質等有關。有的發熱，有的不發熱，有的發熱很高，人很難受。需要指出的是，感冒發熱的高低并不完全代表病情的輕重，38℃以下的發熱甚至可以不用積極退熱，適當的發熱有利于縮短病程、促進恢復。如果體溫過高了，超過38.5℃了，可以考慮口服退熱藥物，不建議打針或輸液退熱，因為打針或輸液只能用激素類藥物才能起到退熱作用；口服退熱藥物可能不會使體溫完全恢復正常或降下來以后很快又升上去了，效果顯得不太好，而應用激素退熱后可維持較長時間不再發熱，可以10～20h不發熱，很多老百姓就誤以為感冒好了，其實不然。感冒發熱3～5d也屬正常，只有原因不明的發熱超過1w才需進一步檢查診治。有的兒童家長擔心發熱會不會把孩子燒\"傻\"了，其實也不是這么回事，導致孩子\"傻\"了的不是因為感冒發燒，而是某些疾病，如病毒性腦炎，既使不發燒，也有可能出現腦功能障礙的后遺癥。所以，一定要讓病家正確認識、對待感冒發燒。目前人類對病毒無特效辦法，再好的抗生素、消炎藥，無論是青霉素、頭孢等對病毒都毫無作用，而臨床上為數不多的抗病毒藥如利巴韋林（病毒唑）、病毒靈等治療普通感冒病毒療效也不確切。好在是感冒這一類的疾病多屬自限性疾病，適當對癥處理，1w左右，差不多也就好了。現實情況卻不是這樣，有點感冒不適就耐受不得，急于用藥，濫用藥物，動輒輸液。醫生不能很好地解釋或說服不了患者，有時只能按患者的要求輸液治療，當然作為醫生不能完全聽從患者的要求，特別是疾病的診斷與治療方面，自己的思路必需清晰，明確診斷，合理用藥。輸液無非就是抗生素、維生素或中醫適當辨證后應用中藥制劑靜脈點滴，這里面關鍵的一點，輸液后患者感覺舒適與輸液中應用糖皮質激素（如地塞米松等）有關，它的抗炎作用可以中和因感染產生的毒性代謝產物，起到退熱、緩解疼痛等作用，患者應用后感覺好轉，但同時它又是一種免疫抑制劑，降低人體的抵抗力。所以應用糖皮質激素后的好轉往往是暫時的，隨之而來的可能是病情的反復或變化、進展。使原本6～7d就差不多好了的感冒纏綿難愈，甚至出現咳嗽加重、憋喘等下呼吸道感染的表現。或鼻塞、流濁涕、頭痛等鼻竇炎的表現。有的患者因此發熱5～6d，各種檢查也沒有發現其他的狀況，停用激素后對癥處理也就逐漸好了，也應該與之有關。當然，還有必要讓患者知道普通感冒和可能與感冒有關的并發癥如鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎等是不同的，需要醫生來診斷，對于后者應該積極治療，但可能方法不同、病程比普通感冒也要長。再就是其他一些急性傳染病的初期，也可能會出現發熱、周身不適、鼻咽部癥狀等類似感冒的表現，也應找醫生鑒別。

導致輸液、激素、抗生素的濫用，這是一個復雜的社會問題。有患者的因素，也有醫者的因素。作為患者，由于性別、年齡、文化素質、家庭、經濟狀況、身份、地位等的不同，對待健康、疾病的認識、態度就有所不同，不能夠正確認識、對待健康與疾病，導致盲目、過度、濫用等問題的出現。而筆者認為關鍵在于醫者，不能根據患者的情況區別對待，不能耐心為病家解釋病情，不能嚴肅、認真診治疾病，盲目聽從患者的要求等，也是導致這一問題的重要因素。醫者仁心仁術，作為一名合格的醫生，就應當急患者所急，想患者所想；就應當詳細詢問病史，認真做好體格檢查及必要的輔助檢查，明確診斷，提出正確的診療方案、處方、開藥等；就應當耐心細致地與患者交流，不厭其煩的為患者解釋病情，教育患者正確認識、正確對待所患疾病，避免濫用、過度診療及貽誤病情。

再就是一些慢性非傳染性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管病等，現在是社區衛生服務慢性病防控的重點。開展社區衛生服務工作已經多年，過去由于這樣或那樣的問題一直成效不大。當然這里面有諸多方面的原因，在此我們不做系統深入的探討。就醫者而言，健康教育--教育患者正確認識、正確對待此類疾病，做到積極改善不良生活方式，特別是堅持科學規律用藥，定期查體指導的重要性，是每一位基層醫生的職責所在。基層醫生一定要把健康教育工作落實到整個診療過程的始終。做到每接診一位患者都要嚴格遵守操作規程，認真執行操作流程。盡量明確診斷或至少提出一個合理的診療方案。然后告訴患者他患的是什么病或可能是哪方面的問題；這個病是怎么回事--（正確認識）；應該怎樣控制、改善、或是否有必要進一步檢查診治（正確對待）。一定要不厭其煩的解釋這一切。要相信水多了定然會泡倒墻的道理。這個過程是與患者或家屬交流的過程，是拉近醫者與患者距離、促進醫患關系和諧的過程，也是讓病家了解醫生、認同醫生，從而能夠更好地配合治療，最終解決患者健康問題的過程。這就是具體到每一位患者的健康教育工作。一個合格的基層醫生就應該這樣看病。當然，每位患者的情況不盡相同，實際工作中應該靈活把握、區別對待，沒有固定的模式。這要求為醫者要具備良好的醫德、平和的心態，要有扎實的基本功、過硬的醫療技術本領。需要臨床長時間的沉淀與積累。

所以，一定要讓人們務必正確認識、正確對待健康與疾病，請遵照醫生的建議和解釋，自己不要盲目濫用藥，不要自以為是，更不要急功近利。務必尊重科學規律，這才是對健康負責，對自己負責。要求基層醫生特別是年輕醫生從現在開始就要鍛煉自己徹底轉變觀念、放下架子、貼近群眾，踏踏實實的為患者的健康服務，這是時代的要求，更是職責與義務所在。編輯/王敏