B超定位體外沖擊波碎石治療輸尿管結石的體會

摘要：目的 探討B超定位在體外沖擊波碎石（ESWL）中定位技巧，以及B超定位在體外沖擊波治療輸尿管的療效觀察。方法 對我院近3個月來輸尿管結石患者行B超定位ESWL的結果進行分析。結果 輸尿管上段結石排凈率為95.3﹪，輸尿管中段結石排凈率為94.9﹪，輸尿管下段結石排凈率為99.9﹪。結論 B超定位ESWL是治療早期輸尿管結石最理想的方法，該方法操作簡單，患者隨碎隨走，不影響工作和生活、安全、痛苦小、費用低、效果好、并發癥少等優點，是輸尿管結石首選治療方法。

關鍵詞：B超；體外沖擊波碎石；輸尿管結石

體外沖擊波碎石是利用沖擊波聚焦瞬間能量轉換將結石擊碎，從而使結石顆粒隨尿液排出體外[1] 。ESWL問世至今已30余年，由于其療效顯著、安全、痛苦小，目前已基本上取代了傳統的開放式尿路取石術，成為結石外科治療的首選方法。自1998年我院投入使用碎石機以來，已為上萬計患者行ESWL治療泌尿系結石，現對2013年7月～9月450例輸尿管結石患者行B超定位體外沖擊波碎石技巧及效果進行分析。

1臨床資料

本組450例中 男345例、女105例，年齡，最小的7歲（男性），最大的85歲（女性），平均42.7歲。病程1h～2個月，均行B超或CT確診，其中輸尿管上段結石161例，中段結石78例，下段結石211例。結石直徑0.5cm～2.1cm，平均0.9cm。上段、中段表現為腰腹部脹痛伴陣發性絞痛，下段結石表現為大小便墜脹、尿頻、尿急、總有便意感。輕度積水380例，中度積水63例，重度積水7例。

2 ESWL前的準備

2.1 常規準備 測血壓，做好肝腎功能、血糖檢查、心電圖檢查，了解重要器官功能，以排除可能禁忌癥。有高血壓及心律失常的患者，術前醫囑給予抗高血壓、降血糖和抗心律失常的藥物，待病情穩定后再給予ESWL。做血尿常規、血小板計數、出凝血時間檢查，了解有無出血性疾病。結石較大有明顯感染史者，按醫囑給予抗感染。選擇好適合ESWL的結石：一般說來，最大直徑≤1.5cm的輸尿管結石碎石效果較好，結石過大或過多，難碎結石胱氨酸結石等碎石效果差；結石停留時間長，腎臟重度積水，無絞痛癥狀的輸尿管結石，碎石難以排出。由于輸尿管是一管道器官，腔隙小，若腎臟積水重，結石停留過久，結石的刺激將使周圍管壁產生慢性炎癥反應，出現炎性增生或肉芽腫，致使結石被組織包裹而難以粉碎，或粉碎后難排出。因此，發病時間短，可活動的輸尿管結石碎石效果較好，那些病程長（2月以上），癥狀不明顯的輸尿管結石治療效果相對較差。

2.2 心理護理 由于絕大多數患者不了解ESWL的方法和優點，不知如何配合治療，且擔心治療效果，擔心碎石會損傷腎臟，懼怕疼痛，再加上碎石時產生的響聲，導致情緒緊張，血壓升高。所以術前做好患者的心理護理尤為重要，需耐心向患者講解碎石的原理，碎石中可能出現的不適，碎石中注意事項，讓患者實地參觀其他患者的碎石過程，以適應治療環境，產生安全感。介紹成功病例，或讓其與同類患者交談體會，以樹立信心，積極配合治療。在治療過程中，囑患者思想要放松，不要緊張，同時也可放些輕松音樂，分散患者的注意力，以減輕患者的不適。

3 操作方法

囑患者多喝水，使膀胱充盈，對膀胱難以充盈的患者碎石前30min肌注速尿20mg。先俯臥探測雙腎，觀察集合系統有無積液，輸尿管上段是否擴張，發現擴張的腎盂和輸尿管后，沿擴張的輸尿管向下探查，上段結石即可找到。中段結石可囑患者仰臥或側臥位，并將探頭稍加壓以推開腸管進行掃查或以髂總動脈分支處作為標志物，在輸尿管第二狹窄處探查結石，下段輸尿管可借助充盈膀胱把腸管推開后沿擴張的輸尿管探查結石。尋到結石后，在皮膚上用記號筆做上標記，把水囊加滿水排凈空氣，因為空氣影響沖擊波的傳導。在水囊與皮膚的接觸面上涂抹適量的耦合劑。根據結石所在部位，協助患者取好體位，輸尿管上段結石取仰臥位稍向患側傾斜，探頭傾斜約65℃，輸尿管中、下段結石取俯臥位，探頭垂直。再一次沿水路探查結石，打開穿刺導引，調整患者體位和探頭方向，使結石處于熒光屏的穿刺線的正中線上，測出結石與探頭間的距離，通過控制臺調整水囊的高度，升降探頭使其高度與圖像上結石與探頭間距離一致，此時結石所處位置正落在沖擊波的焦點上。在腹部或背部加一個沙袋，并用固定帶壓緊，減少結石前后移動的幅度，增加有效的轟擊次數。同時檢查皮膚與水囊接觸面周圍是否有耦合劑溢出，特別是成團、塊狀的將其抹掉，以免影響碎石效果。檢查水囊與皮膚接觸是否良好，水囊有無漏水。開機前告訴患者有響聲，準備開始碎石，避免患者突然聽到響聲受驚而移動身體，以免除重新定位，開機后，聽聲來判斷碎石機運作是否良好，在治療過程中，要監視次數，結石是否在焦點上，以確保定位準確，以及治療效果。根據患者的耐受能力，沖擊波電壓控制在8～11KV，視能量損耗情況，從低到高逐漸升高，擊發頻率在60次/min左右，同一部位每次治療沖擊數不宜超過2500次，若需多次治療，治療間隔時間應大于2w[2]。多數輸尿管結石在治療過程中可見到結石影變長、變淡等變化，下段結石有噴霧現象，說明結石粉碎，但也有一部分病例并無明顯變化，此時不要急于以為治療失敗而改用其他方法或再次沖擊。因為有一部分輸尿管結石已粉碎卻仍在原位停留一段時間在散開、排出。可靠的做法是觀察1～2w再復查，若結石影出現改變說明結石已碎且能排出，可繼續等待；若結石影同治療前一樣，說明治療無效，應考慮再次沖擊或改為輸尿管鏡治療。結石碎石成功的標準：碎石后排尿有異物感，尿中收集到碎石顆粒，但部分患者沒有感覺排石就全排凈了，患者臨床癥狀消失，B超復查無腎盂內積水，輸尿管不擴張、無強回聲團。

4 結果

本組450例患者B超定位在體外沖擊波碎石后，401例一次治愈，29例2次治愈，3例3次治愈，14例經3次B超定位ESWL無效改行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術，術中發現結石均被炎性組織包裹，治愈率達96.2℅。

5 討論

輸尿管是常見的泌尿系統疾病，發病率高，早期不治療輸尿管結石可導致尿流梗阻，腎積水、腎實質壓迫變薄，腎功能逐漸損害，雙側輸尿管結石若未及時治療者可發展為慢性腎功能不全，有些患者可出現突發性的無尿，所以早期解除梗阻是致關重要的。隨著ESWL在臨床中廣泛應用，和腔道泌尿外科技術在輸尿管結石治療中的應用，徹底改變了開放手術取石的傳統，使90℅以上的輸尿管結石患者免除了手術痛苦[3] 。

本組病例輸尿管結石碎石成功率高，筆者認為關鍵在于B超定位準確。輸尿管中上段結石由于位置較深，有一定的角度，前方又有較多充滿氣體的腸道覆蓋，此段輸尿管的掃查有一定的困難，有時需要清潔灌腸或先行內科治療待結石下移出此區域后再行定位碎石[4] 。輸尿管中段結石定位，輸尿管深居腹膜后間隙，本身細小呈條狀，管內壓低，不保持尿液充盈狀態，與周圍組織間缺乏對比度，加上腸內容物及氣體的干擾使B超尋找定位輸尿管較為困難[5]。這就需要操作人員選擇合適的體位及多種切面，適當調整探頭掃描方法和角度，再加上加壓等手法，最大限度地避開腸氣、骨骼等干擾因素，使聲束以最短途徑到達輸尿管。相比之下，輸尿管上段結石由于有腎下極作為聲窗，探頭沿著擴張的輸尿管向下移行，易探查到結石，輸尿管下段結石由于有充盈的膀胱做聲窗，沿著膀胱壁，探頭側切，也易探查到結石。

碎石后的處理也是提高碎石排石率的重要因素。多飲水：飲水2～3L/d，大量飲水可增加尿量，大量尿液可使輸尿管蠕動增加，沖淡碎粒密度，幫助碎石排出；多運動：血尿停止后，即可跳躍運動，借助重力作用，促使結石下移排出；再給予中藥：清熱利濕中藥如滑石、金錢草、海金沙等中藥有利尿消炎促進結石排出作用；抗生素的應用：一般不需要用抗生素，但治療前尿中白細胞數超過正常，且有感染癥狀者，雖碎石前已抗感染治療并得到控制，然而碎石后仍需繼續抗感染治療。或因結石過大，碎石治療后有可能造成尿路梗阻者，也應給予抗生素治療。

總之，B超定位的準確性，以及做好ESWL前的準備，適合ESWL的泌尿系結石的選擇，碎石后的處理是確保B超定位體外沖擊波碎石治愈率的有力保障。

參考文獻 ：

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].第4版.北京：科學技術文獻出版社，2002：1744-1748.

[2]葉章群，鄧耀良，董誠.泌尿系結石[M].北京：人民衛生出版社，2003：604. [3]韓見知，吳開俊.體外沖擊波碎石技術[M].北京：人民衛生出版社，2004. 10： 96.

[4] 谷現恩，吳藝，高淑芬.電磁波源體外碎石機治療泌尿系結石[J].臨床泌尿外科雜志，1996，10：122.

[5] 饒曼豪，黃治華，陳世雄，等.ESWL治療泌尿系統結石失敗原因分析[J].中華慢性病雜志，2005，4（2）：66.編輯/許言