蛛網膜下腔出血性頭痛的護理干預

摘要：蛛網膜下腔出血（SAH）為臨床上常見而危重的腦血管病，以劇烈頭痛為主要臨床表現。頭痛劇烈且持續，如治療護理不當，患者可因劇烈頭痛導致顱內壓升高甚至腦疝而死亡。加強對患者的頭痛的護理干預，包括：一般護理（環境、臥床休息）、病情的觀察、藥物的護理、消除誘發和加重頭痛的因素、輔助止痛療法，飲食護理和心理護理，可明顯改善患者的頭痛，降低死亡率，幫助患者早日康復。

關鍵詞：蛛網膜下腔出血；頭痛；護理干預

蛛網膜下腔出血（SAH）是指各種原因所致的顱內血管破裂后血液流入蛛網膜下腔的總稱，是神經內科常見的腦血管病，占腦卒中的10%～15%。此病發病突然，病情重，短時間內可發生急驟變化，死亡率高。而劇烈頭痛是蛛網膜下腔出血患者的最常見而又最突出的癥狀，可引發再次出血，甚至死亡。解決疼痛成為護理工作的重要內容之一。鑒此，將SAH患者頭痛護理干預做一綜述。

1 關于SAH

1.1 SAH頭痛的原因

1.1.1顱內壓增高 大量血液進入蛛網膜下腔后，顱內壓升高，血腫和腦水腫擠壓周圍腦組織，使周圍正常組織缺血缺氧引起頭痛。

1.1.2血液破入蛛網膜下腔后釋放出的5-羥色胺和游離激肽及血紅蛋白等痛性物質引起腦血管周圍的炎性反應。動脈壁內炎性細胞的浸潤，可刺激顱底動脈、神經根、硬膜或大腦鐮引起疼痛。

1.1.3腦血管痙攣 顱內壓增高時引起血壓驟然增高，反射性引起顱內小動脈痙攣或擴張，血管壁神經末梢受到刺激而引起頭痛發作。

1.1.4環境因素 因住院后環境改變，患者多缺乏安全感，出現嚴重的焦慮情緒，機體的疼痛閾降低。

1.1.5心理因素 患者獲知SAH后，極度惶恐，其疼痛的敏感性增高。

1.2 SAH頭痛的特點及部位 特點：持續性，急劇呈爆炸樣頭痛[1]，常表述為\"一生中最劇烈的頭痛\"。不能低頭，經常伴有惡心、噴射性嘔吐、腦膜刺激征等癥狀。部位：頸部放射至額部和眼部。

1.3 SAH頭痛的危害 患者頭痛不適難以忍受.心理負擔加重，治病信心不足，不能很好地配合治療與護理，出現易怒、擅自下床、頻頻翻身、大聲呼叫等用力動作而使顱內壓進一步升高，出血加重，引起再出血至腦疝而危及生命。

2 SAH頭痛的診斷要點

2.1實驗室檢查 ①電子計算機斷層腦掃描（CT）及核磁共振檢查： SAH 首選；②腰穿： SAH 患者腦脊液壓力增高，超過1.96Kpa，外觀呈血性。

2.2體檢 全面、細致的進行眼底檢查：可見玻璃體大片狀出血，視乳頭水腫。

3 SAH頭痛程度的評估

SAH頭痛按0～5描述疼痛量（VRS）分級。此方法是加拿大McGill疼痛量表的一部分，是根據疼痛對生活質量的影響程度而對疼痛的程度做出了具體的分級，每個分級都有對疼痛的描述，客觀地反映了患者疼痛的程度。0級，無疼痛；1級，輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠；2級，中度疼痛：適當干擾睡眠，需用鎮痛藥；3級，重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉鎮痛藥；4級，劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀； 5級，無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

4 SAH的頭痛護理干預

4.1一般護理

4.1.1創造良好的治療環境 保持室內安靜舒適，光線柔和宜暗，避免陽光直射，溫濕度適宜。減少人員探視，各項治療護理操作集中進行，避免頻繁打擾患者，使患者得到充分的休息。

4.1.2 絕對臥床休息 一般為4～6w，復發者臥床休息8w以上[2]，減少不必要的搬動和體檢。床頭抬高15°～30°，以保持腦血流量，保持呼吸道通暢[3]。避免突發動作，改變患者體位時，動作輕緩，避免加重腦部出血[4]。禁止起坐、洗頭、沐浴及其他下床活動，應喂飯、送水遞便器到床旁提供一切生活護理。

4.2病情觀察 嚴密觀察患者的頭痛的部位、性質和持續時間，以及神志、瞳孔、生命體征的變化，是否伴有噴射性嘔吐。經常巡視病房，如出現頭痛劇烈、嘔吐頻繁呈噴射狀，意識障礙進行性加重，兩側瞳孔不等大，血壓急驟升高、脈搏呼吸減慢即有再次出血或腦疝的可能，應及時通知醫生進行搶救。

4.3藥物的護理

4.3.1脫水劑的應用 臨床常用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，30min內滴完，用藥20～30min顱內壓開始下降至最低水平，可維持4～6h，用藥后患者頭痛明顯減輕。滴注時應注意甘露醇必須在無結晶情況下應用，若有結晶應先加溫溶解后方可使用[5]。

4.3.2防止遲發性血管痙攣藥物 尼莫地平遵醫囑靜脈推注1.5～4ml/h或0.9%Nacl 500ml+尼莫地平10mg靜脈滴注20～40ml/h一般持續用藥10～14d。在使用尼莫地平擴血管、改善微循環的同時，可導致不同程度的血壓下降，引起頭痛[6]。應用此藥物前向患者或家屬講清藥物的藥理作用及不良反應，減輕患者的心理負擔。

4.3.3鎮靜止痛藥物應用 患者頭痛劇烈，煩躁不安時，易致生命體征的改變，尤其易使血壓升高，因此應給予相應的鎮靜止痛藥物如散利痛或奇曼丁口服。禁用嗎啡類，以免抑制呼吸。

4.3.4冬眠藥物的應用 SAH患者的頭痛劇烈，一般的鎮靜止痛藥物使用往往效果不佳，可按醫囑500ml的補液中+氯丙嗪異丙嗪各50mg微泵緩慢泵入，治療頭痛效果好。注意：①該藥能降低咳嗽反射，應保持呼吸道通暢；②收縮壓低于100mmHg停止冬眠療法；③冬眠療法中患者一直處在淺睡狀態，若患者意識障礙加重，護理中往往被忽視。

4.4消除誘發和加重頭痛的因素 任何使顱內壓增高如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動、血壓過高等均可使頭痛加重。

4.4.1保持穩定情緒 要有固定的陪護者，不要與患者進行家庭生活、社會工作等方面的交談，避免造成心理刺激，引起情緒激動。

4.4.2保持大便通暢 SAH患者長期臥床，腸蠕動減慢易引起便秘，患者用力排便，使顱內壓增高頭痛加重，嚴重時導致再出血。在患者入院時即囑患者多飲水、多食富含纖維素的食物、蜂蜜等，必要時應用開塞露或遵醫囑應用緩瀉劑，并進行腹部環行按摩。

4.4.3 注意保暖 若受涼感冒，囑患者勿用力咳嗽或打噴嚏，給于感冒鎮咳藥。

4.5輔助止痛療法

4.5.1音樂療法 病室情況允許時，讓患者傾聽一些輕柔的音樂。根據患者的年齡、性格、喜好選擇不同類型的音樂，除了安慰患者，音樂還能掩蓋病房里令人不舒服的聲音，減低緊張氣氛，可明顯減輕患者的焦慮、緊張心理，穩定情緒，降低疼痛的強度。

4.5.2按摩療法 由康復師或護士進行，對患者太陽穴或疼痛部位進行按摩，頻率根據疼痛程度而定，一般3次/d，20min/次。

4.5.3轉移療法 根據患者的喜好選擇適當的魔術、笑話等，使患者心情放松，轉移其注意力，減輕疼痛感。

4.5.4局部冷敷療法 將冰袋用毛巾包裹后置于疼痛部位進行局部降溫，以減輕疼痛。間斷進行，一般10min左右疼痛有所緩解。

4.5.5穴位針刺療法 針刺相關部位，可起到疏通經絡、活血通脈、理氣止痛的效果。

4.6飲食護理 提供一個良好的進食環境。飲食應清淡易消化，少食多餐。進食低鹽、低脂、高維生素、富含纖維素的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果，戒煙酒。

4.7心理護理

4.7.1語言親切，關心安慰患者 SAH導致的頭痛是臨床上最劇烈的頭痛之一，入院時護士應熱情的接待患者，給予安慰與鼓勵，多與患者家屬溝通，建立良好的護患關系。

4.7.2評估記錄 評估患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、文化程度、經濟狀況、已往對疼痛的認識程度、興趣愛好、家庭及社會支持系統狀況。

4.7.3耐心講解與疾病有關的知識 告之蛛網膜下腔出血的相關知識，介紹疼痛產生的原因、時間、程度、絕對臥床休息的重要性和必要性；告之所能采取的止痛措施，使患者積極配合治療和護理。

4.7.4理解和同情患者 盡量傾聽患者的訴說，解答他們提出的問題，多與他們交談，分散其注意力，改善身體對疼痛的反應，并對患者對疼痛的耐受力加以肯定，鼓勵患者堅定戰勝疼痛、戰勝疾病的信心。

5 小結

SAH是腦血管疾病中最嚴重的一種，持續劇烈的頭痛是其主要的表現之一，會導致顱內壓增高甚至腦疝，死亡率極高。降低頭痛癥狀、避免再出血是關鍵。護理人員應不斷加強自身專業知識的學習，而做好SAH頭痛的護理，采取有效地止痛措施，保證患者充分休息及情緒穩定，是促進血塊吸收、防止血凝塊脫落導致再出血的重要環節之一。如何提高SAH頭痛的護理，還有待于在今后的實踐中進一步探索。

參考文獻：

[1]王茂莉，王向芬，馬江帆.急性腦血管病患者頭痛的觀察和護理[J].現代護理，2006，3（30）：97.

[2]王紫英，劉萍.蛛網膜下腔再出血的原因分析及護理干預[J].黑龍江中醫藥，2007，36（1）：31-32.

[3]來臨.蛛網膜下腔出血腰穿術后體位護理對頭痛的影響[J].南華大學學報，2006，34（3）：473-474.

[4]張國慶.42例腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的護理[J].中國臨床醫藥研究雜志，2007（16）：63.

[5]王巖.應用甘露醇治療顱內高壓62例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（11）：102-103.

[6]Harders A， Kakarieka A， Braakman R， et al. Traumatic sub.arachnoid hernorrhage and its treatment with nimodipine[J]J Neurosurg，1996，85（1）：82.

編輯/哈濤