病案室參與病案質(zhì)控的探討

摘要：本文介紹我院通過推行質(zhì)量檢查員制度、增設(shè)操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)將質(zhì)量管理嵌入病案管理軟件，施行病案管理程序階段性升級(jí)改造，建成完整的數(shù)字化病案管理體系等措施，使病案室較好地參與到病案管理質(zhì)量控制當(dāng)中去。這些將質(zhì)量管理融合到病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)的重要實(shí)踐，即形成質(zhì)量管理的特色，也取得顯著的成效。

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量控制；質(zhì)量管理

病案質(zhì)量控制是依存于醫(yī)院管理人員、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、病案管理人員共同完成的工作?，F(xiàn)代的質(zhì)量理念要求我們不能忽視任何部分的作用，包括醫(yī)院管理人員的支持，醫(yī)師、護(hù)士采集的信息、醫(yī)技人員的記錄、病案管理人員的服務(wù)[1]。他們的職責(zé)明確，并相互支持與關(guān)聯(lián)。病案室參與病案質(zhì)控的程度，關(guān)系到病案質(zhì)量的高低。而且，科學(xué)的病案管理是可以促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)提高的。因此，病案室參與病案質(zhì)控是不可或缺的[2]。

在現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)中，要求病案管理能夠通過理論研究，總結(jié)行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)病案實(shí)際工作，為醫(yī)患雙方提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，我們應(yīng)重視病案工作與醫(yī)院病案質(zhì)控工作的關(guān)聯(lián)，積極參與到病案管理質(zhì)量控制當(dāng)中去，把質(zhì)量管理融入到病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。

多年來，我院一直積極探索病案室參與病案質(zhì)控的更進(jìn)一步的實(shí)踐，努力打造科學(xué)的病案管理模式，推進(jìn)病案管理改革。主動(dòng)圍繞病案管理質(zhì)量，并以此為關(guān)注焦點(diǎn)，發(fā)揮病案管理的服務(wù)功能和病案室的紐帶作用，為提高醫(yī)院病案質(zhì)量而努力。目前，我院的病案管理無論在范圍、層次上，還是制度的成型、完善上，先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用上，以及優(yōu)化配置上都取得了顯著成效[3]。

1通過增設(shè)質(zhì)檢員健全質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

以往的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)以及專家組成的領(lǐng)導(dǎo)小組則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，再由工作小組組織實(shí)施。因?yàn)檫@種組織結(jié)構(gòu)主要是自上而下，體現(xiàn)在監(jiān)管層面，以督查為主的質(zhì)量管理審視角度較單一。工作小組一般由科室主任或負(fù)責(zé)人等少數(shù)人員擔(dān)任，人員構(gòu)成較單一。這些人員忙于主管工作，往往無暇顧及質(zhì)量管理。并對(duì)病案管理流程不熟，所以質(zhì)量管理的廣度深度不夠。因此，上述組織結(jié)構(gòu)層不能完全滿足質(zhì)量管理工作的需求。

為順應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)要求，落實(shí)各規(guī)章制度，各個(gè)環(huán)節(jié)都要建立正常的運(yùn)行秩序。因此，我院挑選優(yōu)秀的病案管理人員擔(dān)任質(zhì)量檢查員，參與質(zhì)量管理工作。形成了由醫(yī)院病案管理委員會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和質(zhì)量檢查員組成的四個(gè)層次質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)。這樣的組織結(jié)構(gòu)將監(jiān)管層與執(zhí)行層面有機(jī)緊密結(jié)合起來，大大提高了質(zhì)量管理效率。

質(zhì)檢員參與質(zhì)量控制，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，可以有效地?cái)U(kuò)展質(zhì)量管理涵蓋面。一般來說，每個(gè)質(zhì)檢員投入質(zhì)量管理的時(shí)間占個(gè)人專業(yè)工作的10%～20%較好。例如：疾病分類質(zhì)檢員就疾病分類人員對(duì)病案首頁的門急診診診斷、主要診斷、其他診斷、病理診斷、手術(shù)及操作的編碼進(jìn)行質(zhì)量控制，自然地加大了投入質(zhì)量管理的時(shí)間、廣度和深度。質(zhì)量檢查員在質(zhì)量檢查工作的同時(shí)，潛意識(shí)下容易自然地進(jìn)行質(zhì)量自查。質(zhì)量檢查員在同臨床專家溝通確認(rèn)編碼時(shí)，可以發(fā)揮\"紐帶\"作用，把質(zhì)量訊息有效傳達(dá)。同時(shí)，臨床專家也涉入許多質(zhì)量理念，如主要診斷選擇原則等。這樣，病案質(zhì)量逐步提高，質(zhì)量管理提前到生產(chǎn)階段，質(zhì)量控制活動(dòng)開展的扎實(shí)有效。

實(shí)踐證明，質(zhì)量檢查員從事質(zhì)量控制工作具備以下優(yōu)勢(shì)：①他們具備病案管理各專業(yè)知識(shí)，而且掌握的程度深。由他們來具體執(zhí)行和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)，可以有效地把質(zhì)量管理范圍擴(kuò)展到病案工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效持續(xù)開展質(zhì)量管理工作。②對(duì)于質(zhì)量檢查員來說，在對(duì)應(yīng)的崗位從事熟悉專業(yè)的質(zhì)量檢查，比較容易。③便于他們熟練應(yīng)用已有的專業(yè)知識(shí)，把握各種技能操作的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的核心重點(diǎn)。④便于他們研究制定提高質(zhì)量的措施和持續(xù)改進(jìn)方案，便于把工作任務(wù)劃分成若干步驟，細(xì)化質(zhì)量管理工作。

2通過完善制度建設(shè)來形成質(zhì)量管理的活動(dòng)框架

制度建設(shè)是病案工作質(zhì)量管理的\"脊梁\"，離開了制度就會(huì)成為一盤散沙。通過以制度形式鞏固下來的質(zhì)量管理辦法，是科學(xué)的理性權(quán)威，用此來規(guī)范病案人員的行為，可以促進(jìn)病案管理整體優(yōu)化。我院通過完善制度建設(shè)，不僅形成一個(gè)有序的指揮鏈，而且有了鞏固質(zhì)量管理規(guī)定的活動(dòng)框架[4]。

隨著醫(yī)院的發(fā)展，舊的病案管理制度已不適應(yīng)這種變化，勢(shì)必會(huì)影響病案質(zhì)量，阻礙病案管理的發(fā)展。2010年前，我院的病案管理制度較粗泛，缺少工作指南和技術(shù)操作規(guī)范以及詳細(xì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理工作因缺乏依據(jù)，落實(shí)起來比較困難。病案工作者只能憑借知識(shí)、能力和積累的經(jīng)驗(yàn)來判斷質(zhì)量的優(yōu)劣。

質(zhì)量管理的活動(dòng)框架模糊，每個(gè)崗位的權(quán)力和責(zé)任不夠明確，質(zhì)量管理活動(dòng)流程不規(guī)范。一些質(zhì)量管理工作難免出現(xiàn)重復(fù)性；質(zhì)量管理工作銜接不好，很難實(shí)現(xiàn)可追溯性，影響了質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[4]。

2010年后，為保證制度落實(shí)到實(shí)處，我院把制度建設(shè)作為病案管理的常規(guī)工作，根據(jù)病案工作的發(fā)展和質(zhì)量管理的工作需求，修訂管理制度?！恫“甘覂?nèi)病歷交接制度》明確規(guī)定了病歷在病案室內(nèi)流通的活動(dòng)框架。《質(zhì)檢員管理制度》規(guī)定了病案室參與質(zhì)量控制的職責(zé)、內(nèi)容和操作方法?！恫v回歸檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《整理檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《審核編碼質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《歸檔檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《復(fù)制服務(wù)檢查標(biāo)準(zhǔn)》等，為病案監(jiān)控提供了詳細(xì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)《出院（歸檔）病案排序》、《庫(kù)房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分類原則》、《終末質(zhì)控職責(zé)》的修訂遵循與現(xiàn)有的病案管理水平銜接并不斷創(chuàng)新的原則，順應(yīng)病案管理的發(fā)展需求，重點(diǎn)落實(shí)工作流程與規(guī)范，圍繞質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績(jī)效，建立質(zhì)量與安全長(zhǎng)效機(jī)制。

在制定病案管理制度、操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：①有理有據(jù)。符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)。②適用性。符合病案管理、使用方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件，遵循適宜原則。如：病歷整理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。遵循山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）中的《出院（歸檔）病案排序》，修復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合檔案管理的紙張修復(fù)原則等制訂[5]。又如，編目工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合疾病分類原則以及病案信息安全管理制度，按照衛(wèi)生部醫(yī)管司數(shù)據(jù)對(duì)接接口校驗(yàn)規(guī)則制定。③符合專業(yè)特點(diǎn)。制定時(shí)應(yīng)把握各種技能操作所具有的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)的核心重點(diǎn)，有針對(duì)性的策劃、設(shè)計(jì)和制定。重點(diǎn)體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)突出病案業(yè)務(wù)核心部分。如：病案服務(wù)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在病歷安全、服務(wù)理念、提供利用的時(shí)效上，編目工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在客觀編碼（編碼員行使自由裁量權(quán)度）、符合疾病分類規(guī)范，重視診斷及手術(shù)操作次序的選擇[5]。另外，完善的制度建設(shè)可以通過文字、圖形，運(yùn)用印刷、局域網(wǎng)等多種形式表達(dá)、宣傳和教育，牢固樹立質(zhì)量第一的意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化按制度規(guī)范辦事的工作習(xí)慣。不斷完善的病案管理制度和增訂操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可以使質(zhì)量管理工作有出處、有標(biāo)準(zhǔn)、有規(guī)范。杜絕浮與紙上、流于形式的現(xiàn)象，避免制度與工作實(shí)際脫節(jié)或者阻礙病案管理。病案人員可以以此來處理各種業(yè)務(wù)，避免了重復(fù)性工作，提高工作\"含金量\"。

3不斷進(jìn)行病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘

要想質(zhì)量管理工作有飛躍，必須不斷進(jìn)行病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序設(shè)置的系統(tǒng)功能，僅僅限于病案管理基本流程的使用為主的，對(duì)一些質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)少有涉及。導(dǎo)致以前的病案管理質(zhì)量情況，不能直接通過程序檢索和統(tǒng)計(jì)，必須輔以手工。后來，我院將一些質(zhì)量管理的元素加入病案管理程序，可以達(dá)到部分病案管理質(zhì)量管理的要求。例如：設(shè)計(jì)質(zhì)量控制系統(tǒng)，可以將終末質(zhì)控檢查信息記錄并示蹤?？蓮?fù)合查詢?nèi)毕輪栴}、乙級(jí)病歷、評(píng)分等詳細(xì)記錄，并可根據(jù)需求對(duì)應(yīng)制作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。后期結(jié)合實(shí)際需要，對(duì)質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，添加了發(fā)送返修單功能，增加發(fā)單日期、修改具體日期、逾期天數(shù)、缺陷率等項(xiàng)目。通過病案管理程序升級(jí)改造，可隨時(shí)調(diào)閱質(zhì)控信息數(shù)據(jù)，還便捷地為醫(yī)院績(jī)效考核提供依據(jù)，解決了手工制作報(bào)表的問題，解放了勞動(dòng)力[6]。

我們還不斷通過病案管理程序升級(jí)改造，充分掌握\(chéng)"病案簽收系統(tǒng)\"的全面和真實(shí)的使用情況。注重加強(qiáng)與信息管理部門、各類管理人員之間、組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部合作與溝通。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，尋求不斷的技術(shù)支持，發(fā)揮技術(shù)力量作用，不斷修正、更新病案管理程序。升級(jí)改造的\"病案簽收系統(tǒng)\"，不再必須每天檢索出院病歷回歸率，可以任意組合查詢、檢索、統(tǒng)計(jì)、導(dǎo)出出院病歷回歸情況。他的再優(yōu)化，以病案管理程序升級(jí)改造為支撐，系統(tǒng)功能更加符合現(xiàn)代病案管理需求。縮短了工作路徑，提高了工作效率，使得質(zhì)量管理人員進(jìn)一步從繁雜的操作工作中解脫出來。

另外，我們還不滿足于病案管理程序被動(dòng)的簡(jiǎn)單使用，更勇于挖掘潛在能量。結(jié)合質(zhì)量管理需求集思廣益，通過研究和討論，敏銳的把握信息化途徑，革新信息化質(zhì)量管理手段，達(dá)到病案管理專業(yè)創(chuàng)新無止境。2011年，我們成功挖掘了統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中的邏輯性審核功能。此功能的合并使用，完美的把衛(wèi)統(tǒng)4表中的首頁邏輯性審查部分，應(yīng)用到了病案管理編碼審核質(zhì)量檢查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地協(xié)助編碼審核工作質(zhì)量管理。2012年，主觀能動(dòng)的運(yùn)用病案管理程序的復(fù)合查詢功能，對(duì)病案管理運(yùn)行的數(shù)據(jù)進(jìn)行自查校驗(yàn)。通過開展綜合檢查和單項(xiàng)檢查相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)管，比對(duì)已完成操作數(shù)量信息記錄與實(shí)際流通的病歷數(shù)量，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)和分析，進(jìn)一步排查缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，防止質(zhì)量問題發(fā)生[7]。2013年，我們更進(jìn)一步突出主觀能動(dòng)性，積極創(chuàng)造條件，使得所有病案人員都可以借助、應(yīng)用各種程序，全方位的捕捉到所需質(zhì)量信息，創(chuàng)造性地、自主地開展質(zhì)量管控，加大質(zhì)量控制在量和空間上的涵蓋，力求質(zhì)量管理效率再提高。再如，以運(yùn)用兩項(xiàng)跨度查詢監(jiān)管病案管理工作效率，以實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況為切點(diǎn)，對(duì)病案工作的運(yùn)行狀況，包括組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成、資源配置的合理性、職責(zé)分工權(quán)責(zé)關(guān)系以及工作情緒等，進(jìn)行整體評(píng)估。

病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘的實(shí)現(xiàn)，必須依靠病案室站在病案學(xué)科前沿的高度上，運(yùn)用科研思維創(chuàng)新能力，加強(qiáng)病案工作質(zhì)量研究，把病案管理和質(zhì)量管理的內(nèi)容和要求，與信息管理部門溝通，并依托信息管理部門從技術(shù)角度幫助實(shí)現(xiàn)。目前，病案室已經(jīng)借助電子病歷運(yùn)行的契機(jī)，在編制病案管理軟件時(shí)，嵌入病案質(zhì)量管理的內(nèi)容，發(fā)揮技術(shù)力量所具有獨(dú)特的功能和魅力，完成質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)。

推行質(zhì)量檢查員制度、增設(shè)操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、施行病案管理程序階段性升級(jí)改造三個(gè)措施，加速了病案質(zhì)量的提高。病案室參與病案質(zhì)量控制益于病案管理持續(xù)改進(jìn)。促使病案工作與質(zhì)量管理元素緊密相銜接，便于在力求處理加工病歷零缺陷的同時(shí)，開展過程控制。能夠?qū)①|(zhì)量控制從監(jiān)測(cè)、檢查階段進(jìn)一步提前到設(shè)計(jì)、制作階段方面，將糾正次品貫穿在生產(chǎn)過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，減少了后期檢驗(yàn)投入，避免重復(fù)性工作，解放勞動(dòng)力。還利于消除各部門間溝通和合作的壁壘，縮短質(zhì)量控制路徑。同時(shí)，幫助醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫質(zhì)量，滿足患者服務(wù)需求。使病案信息數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、完整，更好地為績(jī)效和領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)?？傊?，病案室作為醫(yī)院質(zhì)量管理不可分割的部分，通過參與質(zhì)控積極地把握要點(diǎn)，以質(zhì)量管理需求為導(dǎo)向，以質(zhì)量管理為引擎，指導(dǎo)病案管理實(shí)踐，不斷開拓創(chuàng)新、精益求精，使質(zhì)量控制工作開展地更加完整化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化[8]。

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編輯/申磊