T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折

摘要：觀察切開復位T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的治療效果。根據不同類型骨折采用不同入路，行橈骨遠端骨折切開復位T型鋼板內固定治療27例，隨訪23例療效為優18例，良4例，可1例，優良率為96%。切開復位T型鋼板內固定治療橈骨遠端骨折，方法簡單、安全、有效，合并癥少，術后可獲得關節面解剖復位，而且固定堅固，達到早期關節功能鍛煉的目的，腕關節功能恢復滿意，并防止愈合過程中復位的丟失。

關鍵詞：橈骨遠端；骨折；切開復位；鋼板；內固定

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，約占全身骨折的10%～15%，此骨折在任何年齡均可見到，老年人由于存在骨質疏松，發生率高于青年或中年人。常見于行走時或從自行車、摩托車等上跌倒手撐地，下雨或下雪致路滑也成為發生橈骨遠端骨折的原因之一。橈骨遠端骨折是一類損傷形式多樣，遠期療效并不確切的復雜骨折。骨折的復雜性和功能恢復不滿意主要決定于橈骨遠端關節面獨特的解剖學結構、功能學要求，以及骨折與鄰近諸關節韌帶損傷的相關性。針對未涉及到關節面的橈骨遠端骨折，可用手法復位以達到治療的目的，但是，如果骨折線牽及關節面，手法治療通常不能達到解剖復位，導致患者后期的功能恢復較差，降低生活質量。據研究顯示，橈骨遠端關節面有2mm的間隙，或關節面塌陷大于2mm時，易對腕關節的功能造成一定的影響，同時可引發骨關節炎。因此，對于橈骨遠端涉及關節面的粉碎性骨折，一般采用切開復位，鋼板內固定。對我院2005年2月～2011年5月采用鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例，男9例，女14例。年齡25～70歲，平均48歲。左側10例，右側13例。其中，交通事故傷13例，墜落傷8例，摔跌傷2例。合并正中神經損傷3例，合并尺骨莖突骨折4例，下尺橈關節脫位或半脫位6例。以上病例按AO/ASIF系統分類，均屬C型骨折：C1型7例，C2型10例，C3型6例。開放性骨折5例，閉合性骨折18例。所有閉合性骨折患者在手術前行手法治療，均不滿意。

1.2方法 手術采用臂叢麻醉，常規驅血，于上臂近端上氣囊止血帶，取橈骨遠端掌側或背側縱行皮膚切口，本人一般使用橈掌側切口，自橈骨干至遠側腕橫紋，長約4～6cm，潛行切開腕橫韌帶注意保護正中神經，肌肉豐富的患者在手術時要特別注意，尤其是牽拉可以造成正中神經的損傷。于橈側腕屈肌腱旁進入，盡量靠近橈側離斷旋前方肌止點，使橈骨遠端掌側面暴露，直視下，對橈骨遠端以及關節面復位，針對老年骨折患者，因其骨質疏松，復位時手法需輕柔，盡量避免加重關節面骨折。關節面處需注意應恢復正常解剖結構以及關節面的平整，用2mm克氏針維持固定，確認骨折復位滿意后，選取合適的T形掌側支撐鋼板固定。其中患者有骨質缺損較多者，可在術中取自體髂骨或人工骨植骨進行治療。固定后沖洗放置引流。術后應用甘露醇125ml，靜脈注射，抗生素藥物預防傷口感染以及早期功能鍛煉，術后常規用石膏托固定患肢4w，老年、粉碎型骨折的患者要注意石膏固定的時間要延長2w。術后處理：術后第2d即可開始掌指關節及腕關節的功能訓練，前期可被動活動，而后逐漸過渡到主動活動。為促進患者康復，需向其說明鍛煉的重要性，從而提高患者的積極性，對于依從性較差的患者要加強相關教育，并建議患者在鍛煉時以有輕微疼痛為原則，3月內患肢不持重，但允許做日常活動。

2結果

所有23例患者術后均行X線復查.隨訪3～15個月.平均9個月。所有患者骨折愈合良好。未出現正中神經、橈動脈、伸屈肌腱的磨損與斷裂。按張殿英腕關節綜合功能評定法，優18例，良4例，可1例，優良率達96%。

3 討論

3.1 橈骨遠端的解剖結構較為獨特，其關節面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突約1～1.5cm。正是由于這些獨特的結構，使得腕關節較為靈活，所以，為了不影響其正常功能，在復位時需盡量恢復。然而，在前臂肌肉的擠壓下，橈骨遠端不穩定性骨折具有軸向縮短的趨勢，若采用夾板外固定或石膏固定治療極易導致其再度移位，該方法和裝置無法提供持續的對抗肌肉的力量是導致這一情況發生的主要原因之一。針對嚴重的粉碎性不穩定性骨折，復位治療后，由于骺端不能供給一定強度的支撐，若僅用夾板或石膏固定，則容易出現橈骨短縮、尺偏角、橈骨掌傾角、關節面高度的丟失，影響腕關節功能和療效。在我院對于橈骨遠端骨折閉合復位，夾板或石膏外固定是常用的非手術治療的方法，但我們逐漸發現對嚴重的橈骨遠端涉及關節面的粉碎骨折并不適合，大多數患者出現傷腕畸形、酸痛、活動受限等后遺癥。因此，傳統的閉合復位治療已不能滿足患者的要求。為使創傷性關節炎發生率降低，最大限度恢復腕關節功能，近年來臨床上對復雜的橈骨遠端骨折趨向于手術治療，我院采用的手術治療方法為橈側或背側切開復位T型鋼板內固定，在術中直視下進行腕關節面的復位，對嚴重的粉碎壓縮骨折和骨質疏松骨折可以在骨缺損處直接植骨，維持橈骨遠端的長度和骨折斷端的穩定，早期進行功能鍛煉。

3.2 手術治療的體會 腕關節活動精細，功能要求高，橈骨遠端結構特殊，其骨折必須達到理想的復位標準：關節面不平整<2 mm，橈骨短縮 <5 mm，殘余背傾<10°。復位不成功宜行切開復位鋼板內固定。①對年輕的橈骨遠端不穩定性骨折患者，尤其是骨折波及關節面者，因患者活動量較大，對其功能的恢復要求高，單純的整復治療，石膏或夾板外固定難以達到患者要求。因此，我們主張采用手術治療。②對于閉合復位治療失敗者，或復查時發現再次移位者，反復整復治療會加大對組織的損害，對此應采取手術方法治療。傷后2w，骨痂還未形成，手術復位比較容易，所以此時為手術治療最佳時機。③手術操作簡單、安全、固定牢固、不同類型骨折采取不同手術入路。④切開有利于不穩定骨折復位和固定，尤其有利于對累及關節面骨折的解剖復位。降低了患者骨折畸形愈合創傷性關節炎及腕關節活動障礙的發生。⑤骨折斷端不做廣泛剝離，血運破壞少，有利于骨折愈合。⑥對于一些關節面不平整，復位后骨組織缺損較多的患者植骨是必要的，植骨即有利于關節面恢復平整又有利于骨折早日愈合，我們一般取自體髂骨或人工骨植骨。⑦術后外固定時間不宜太長，功能鍛煉要恰當，固定時間以骨折及植骨情況而定，粉碎性骨折及植骨者外固定6w，其余類型的外固定為4w，拆除外固定后，需及時適當地進行主動和被動的功能訓煉。因此，患者術后功能恢復快，縮短了住院時間。

總之，針對橈骨遠端不穩定性骨折，特別是涉及到關節面的骨折，T型鋼板內固定是較好的治療手段之一，此方法既能使關節面復位，又有效的固定作用，且對傷口周圍組織的血液循環影響較小，有助于骨折更好、更快地愈合。

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編輯/王海靜