淺談病歷質量管理點滴體會

病歷是醫院各項醫療活動的信息載體，是醫院醫療質量的如實反應，是臨床醫師診斷治療疾病的主要材料，又是具有法律效用的醫療文書。病歷質量的高低，不僅反應了醫院的醫療水平，而且反應了管理水平及服務態度。近年來，隨著醫院管理的縱深發展，對病歷的質與量的要求提到了更高的水平，我院在院領導的帶領下，狠抓了病歷質量的管理環節，終末病歷質量監控工作，使甲級病歷逐年上升，確保了病歷質量，取得了一定成績。本文就病歷質量管理工作談談幾點體會：

1 領導重視是提高病歷質量的保證

院領導對病歷質量管理工作高度重視與支持。醫院成立了由院領導、醫務科、臨床科主任、護士長組成的病歷質量監控委員會，院領導重點抓，科室主任、護士長具體抓。人人重視，層層落實，使工作順利開展。院部組織醫務人員認真學習，強化了病歷書寫的基本知識及專業知識，以規范為標準，定期進行病歷評比，分析病歷質量缺陷，提高病歷質量水平。

2 提高認識，明確目標

病歷是真實而完整的記錄醫務工作人員為患者服務的態度和醫療水平及臨床醫生水平，病歷的準確性是診斷疾病的可靠指標，病歷書寫及時、整潔代表著醫務人員認真的工作態度和優質的服務精神，病歷質量是醫療質量的重要內容，是提高醫療質量的有效途徑之一，從病歷質量入手，加強業務技術方面的學習，使病歷質量每年上一個臺階，提高甲級病歷數量，消滅丙級病歷。

3 制定統一標準，嚴格把關

新入院患者必須填寫一份完整病歷，不足6h死亡病員不寫完整病歷，但必須立即完成\"入院記錄\"、\"死亡搶救記錄\"和\"死亡討論記錄\"。病歷書寫應力求詳細、準確、整齊，要求在入院24h內完成，危重病員應隨時完成，卻因急于搶救不能完成者，也要及時寫好搶救記錄，病歷書寫要求語言通順，簡潔明了，字跡清晰，運用醫學術語，避免使用方言、土語等。診斷、手術應按照《國際疾病分類（ICD-9）》名稱填寫。不得涂改、剪貼、避免錯白字，醫師簽全名。

4 加強業務學習，提高病歷書寫質量

病歷書寫的好壞、質量的高低主要取決于醫師的業務素質，為提高業務素質，確保病歷質量，我院采取崗位培訓、進修，建立住院醫生書寫病歷由上級醫生審閱、修改。定期聘請專家教授進行授課，使醫務人員了解醫學動態及新進展，不斷更新知識，提高業務能力，為提高病歷的書寫質量奠定良好的基礎。

總之，書寫病歷是一門綜合藝術，我們在今后的醫院科室建設中使病歷更加完善，力爭把病歷書寫提高到一個新階段。編輯/王敏