關于疤痕子宮再次妊娠分娩方式的思考

摘要：目的 研究疤痕子宮再次妊娠應該如何合理的選擇分娩方式，才能有效的減輕對母嬰產生的不良影響。方法 隨機選取2010年10月～2011年10月220例疤痕子宮再次妊娠的患者，研究其分娩方式以及臨床表現，并進行討論分析。結果 研究的220例疤痕子宮再次妊娠患者中，有82例選擇陰道試產，138例選擇再次剖宮產。其中選擇陰道試產中的82例患者在試產過程中有65例陰道分娩，17例剖宮產；陰道試產率37.27%（82/220），試產成功率79.27%（65/82）；根據研究報告發現，我院此次所有剖宮產和陰道分娩的患者都沒有出現新生兒窒息或產婦死亡等不良現象。結論 加強對產婦及其家屬分娩知識宣傳教育，合理選擇分娩方式，針對疤痕子宮再次妊娠產婦進行全面的孕期檢查，了解其是否符合試產適應癥，并對其試產過程嚴加控制，密切監護。此外，還應當盡可能控制首次剖宮產指征，減小二次剖宮產率。

關鍵詞：疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式；剖宮產術后陰道分娩

一般剖宮產、子宮肌瘤剝除術、子宮破裂或穿孔修補術等都有可能導致疤痕子宮的產生。而疤痕子宮再次妊娠者在其分娩的過程中極其容易出現破裂，引發各類并發癥，嚴重者會對母嬰產生極大的危害，威脅母嬰的生命安全，因此其分娩方式的選擇需考慮的事項較多，選擇的難度較大。目前，我國產科醫務人員對疤痕子宮再次妊娠者的分娩方式選擇問題十分關注，如何合理選擇分娩方式，將疤痕子宮產婦分娩過程中的風險降到最小化呢？如何正確選擇疤痕子宮再次妊娠者的分娩方式一問題展開論述。

1 疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇依據

1.1定性陰道試產選定 ①患者要求陰道試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊；②既往剖宮產式是子宮下段橫切口，術中無撕裂及術后愈合好，無感染，無晚期產后出血，子宮原切口的疤痕經腹部檢查未發現凹凸不平及壓痛，經B超檢查子宮瘢痕愈合良好；③前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的剖宮產指征；前次剖宮產與本次妊娠間隔較長（超過2年以上）；④骨盆內外徑測量正常，估計胎兒3500g以下，此次妊娠具有陰道分娩條件，無相對頭盆不稱；⑤胎盤未附著于子宮原切口瘢痕處；⑥具有急診剖宮產的麻醉和醫護人員。

1.2擇期剖宮產選定 ①前次剖宮產為古典式或T型切口或前次手術不詳，估計為古典式可能性大；②目前仍有明顯的產科手術指征；③有不適合于陰道分娩的內外科合并癥存在；④剖宮產手術史大于2次。

1.3定性陰道試產禁忌癥 ①前次剖宮產指征依然存在；②前次剖宮產為古典式、縱切口，B超顯示胎盤附著于子宮原切口或子宮下段切口愈合不良或術后感染；③此次妊娠距前次剖宮產不足2年（相對禁忌）；④有2次以上剖宮產史；⑤本次妊娠有剖宮產指征；⑥有嚴重內科合并癥及產科并發癥；⑦多胎妊娠或臀位；⑧患者拒絕陰道試產；⑨孕婦年齡較大（超過35歲），無陰道分娩史；⑩不具備搶救急癥患者的條件；〇11B超提示子宮原切口瘢痕厚度小于3.5mm[1]。

2 疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇

2.1資料與方法

2.1.1一般資料 對于疤痕子宮再次妊娠者的分娩方式選擇，為了降低對母嬰造成的不良影響，應當合理選擇妊娠分娩方式。因此，為了進一步降低剖宮產率，了解剖宮產后疤痕子宮再次妊娠者的分娩方式選擇方法，現針對2010年10月～2011年10月220例在本院生產的疤痕子宮再次妊娠患者進行回顧性分析，探討如何選擇適當的分娩方式來降低母嬰發生并發癥的概率，現報道如下[2]。

此220例產婦均為子宮下段橫切口剖宮產，有82例選擇陰道試產，138例選擇再次剖宮產。年齡在24～42歲，平均年齡為29歲，孕周37～41w；有6例剖宮產≥2次，此次妊娠與前次手術相距2～10年。

2.1.2方法 對適合陰道試產并自愿選擇陰道試產的產婦進行試產，以一對一全程陪伴助產方式為主，并在產前給予產婦心理護理及身體護理，安撫其緊張情緒，并在試產過程中將產婦的宮縮情況及產程具體情況詳細記錄下來。

2.2試產注意事項 疤痕子宮再次妊娠者在進行陰道分娩試產過程中，醫務人員應當加強監護，若出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等癥狀時，應當及時采取處理措施，避免危及母嬰安全。

2.3統計方法 計量數據均值±標準差（x±s）表示，應用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.4結果 擇期剖宮產手術138例中，有明顯手術指征92例，指征依次為巨大兒10例、前次術式為古典式或不詳22例、頭盆不稱12例、臀位10例、距前次剖宮產時間不足2年11例、慢性胎兒宮內窘迫5例、羊水過少10例、骨盆狹窄、重度子癇前期、前置胎盤各2例、剖宮產大于兩次6例。另外，選擇性陰道試產82例，成功分娩率為79.27%，其中陰道成功分娩65例（含陰道助產2例），試產失敗改為剖宮產17例。指征依次為胎兒窘迫2例，宮縮乏力2例，社會因素，個人怕疼因素13例。

根據所選分娩方式的妊娠結果對比可以發現，定性陰道試產組出血量120～390ml，平均190ml；再次剖宮產組出血量160～2600ml，平均390ml，是陰道分娩組的2.05倍（P<0.05），剖宮產術后感染率明顯高于陰道分娩組（P<0.05），新生兒出生阿氏評分各組之間比較無顯著差異（P>0.05），無圍產兒死亡[3]。

3 討論

3.1陰道分娩與再次剖宮產的臨床效果分析

3.1.1陰道分娩的臨床效果分析 對于疤痕子宮再次妊娠者來說，采取陰道試產的分娩方式，可以更為有效的降低再次施行剖宮產術所帶來的風險性，降低了各類并發癥的出現概率，包括感染、大出血、靜脈血栓栓塞，再次妊娠造成的前置胎盤、侵入性胎盤，子宮痙攣和圍產期子宮切除等問題，而且可以加快采取陰道試產成功的產婦的產后恢復速度，減輕產婦的痛苦及住院負擔。另外，通過剖宮產出生的新生兒大多存在肺液潴留現象，容易引起濕肺、呼吸窘迫綜合癥等并發癥；而通過陰道試產分娩的嬰兒，由于其在生產的過程中遭受規則的陰道擠壓，可以有效的避免出現此類并發癥，大大降低了新生兒病死的概率。

對于疤痕子宮再次妊娠者，醫務人員應當盡早了解其是否適應陰道試產，是否存在禁忌癥，尤其應當對前次子宮下段橫切口剖宮產的孕婦進行陰道試產教育宣傳，鼓勵其采取陰道試產分娩方式。

3.1.2陰道分娩與再次剖宮產的臨床效果分析 隨著我國醫療技術的不斷提升，許多產婦及其家屬片面認為剖宮產術較陰道分娩方式安全性高。其實不然，分娩方式的選擇應當視產婦的具體情況而定，若方式選擇不當，反而加大了產婦的手術風險，極有可能增加出現術后并發癥的概率，甚至是出現各類事故，包括大出血、麻醉意外等，若產婦日后施行盆腔手術，將會加大手術的難度，增加患者的手術風險。

3.2疤痕子宮陰道試產的可行性和安全性 近年，我國的剖宮產率愈來愈高，導致愈來愈多的疤痕子宮再次妊娠者出現。但對于原手術指征如胎位不正、前置胎盤、胎兒宮內窘迫等已經不再存在。隨著醫學的進步，各種先進監護技術的應用，許多潛在性高危因素得到及時發現，使陰道試產的安全性得到保證。剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，對于此段時期再次妊娠的產婦，醫院應當加強對其圍孕期的監護，了解其實際情況，對適合采取陰道試產分娩方式者應當加大鼓勵。

3.3小結 對于剖宮產術再次妊娠者，陰道試產和再次剖宮產是處理此種妊娠的主要對策，兩者適應范圍存在差異，但我們認為在嚴格掌握陰道試產適應癥和禁忌癥前提下，該方法是處理此種妊娠的有效手段[4]。對于疤痕子宮再次妊娠孕產婦，加強圍產期監護，注意檢測子宮疤痕愈合情況，如果無明顯禁忌證，醫院的醫療條件又較完善的話，給予符合陰道分娩者充分的陰道試產機會。同時在試產期間密切加強產婦及胎兒情況的監測、及時處理產程中的不良情況對提高分娩質量、降低剖宮產發生率具有十分重要的臨床價值。

綜上所述，作為產科醫務人員，幫助疤痕子宮再次妊娠的產婦合理選擇分娩方式，提高評估的準確度，及時做好產婦的心理護理，安撫其情緒，尤其應當準確告知產婦陰道試產的分娩方式的利弊，幫助產婦增強自信心，盡量降低二次剖宮產率，向產婦灌輸正確的分娩方式觀念，合理選擇分娩方式，避免盲從。尤其是部分條件、設施較好的醫院，更應當向符合陰道試產指征的產婦充分提供陰道試產機會。

參考文獻：

[1]陳瑞玲，郝艷華，翁田茵.疤痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].河北醫學，2003（2）：129-130.

[2]丁麗娟.疤痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].中國婦產科臨床雜志，2006（5）：208.

[3]隗洪進，隗伏冰.再次剖宮產術中出血的臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：414.

[4]賀玉英，楊任奇.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].求醫問藥，2011（5）：115-116.

編輯/哈濤