低分子肝素鈉致血尿1例

某女，57歲，1月余前活動后出現胸悶、氣短，伴冷汗、心悸、嘔吐，至當地醫院診斷為\"冠心病 急性心肌梗死\"，藥物治療后好轉出院。院外活動后上述癥狀仍間斷出現，休息后可緩解。既往體健。體格檢查：T 36.4℃，P72次/min， R18 次/ min， BP140 /100mmHg，神志清楚，查體合作。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陽性，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。雙肺叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率72次/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音4 次/ min。雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC 3.7×109/L，Hb 131g/L，PLT 191×109/L，ALT 18U/L，AST 25 U/L，BUN 4.1 mmol/L，Cr 54μmol/L，UA 227μmol/L，TC 6.79 mmol/L，TG 1.24 mmol/L，HDL-C 1.30 mmol/L，LDL -C4.63 mmol/L，血K+4.16 mmol/L，Na+144 mmol/L，凝血酶原時間（PT）11.7s，活化部分凝血活酶時間（APTT）38.2s，凝血酶時間（TT）18.5s，纖維蛋白原（FIB）2.76g/L。輔助檢查：心電圖示：竇性心律；部分導聯ST-T異常。入院診斷：①冠心病 急性心肌梗死；②高脂血癥。入院后給予阿司匹林腸溶片100mg qd po、替格瑞洛片90mg bid po、纈沙坦膠囊80mg d po、比索洛爾片5mg qd po、單硝酸異山梨酯緩釋片40mg qd po、阿托伐他汀20mg qn po等藥物治療。入院第3d行冠狀動脈造影造影見冠脈三支病變，前降支近中段90%狹窄，回旋支遠端90%狹窄，右冠遠端95%狹窄。入院4d于回旋支置入支架1枚，前降支置入支架2枚。術后給予低分子肝素鈉60mg：0.6ml q12h ih。入院d8d，患者訴尿液呈紅色，急查尿常規，紅細胞計數196/μl，提示尿出血，考慮可能為抗凝、抗血小板藥物所致，遂先停用低分子肝素鈉觀察。入院9d患者尿液顏色恢復正常。

低分子肝素鈉系由肝素鈉裂解獲取的硫酸氨基葡聚糖片段的鈉鹽，平均分子量為4000～6500Da。低分子肝素除具備普通肝素的全部藥理作用外，其抗Xa與抗IIa強度之比為3：1。與普通肝素相比，低分子肝素除了具有抑制Xa和IIa的作用外，其被血管內皮吸收，可導致組織纖酶原激活因子釋放增多，具有更明細的纖維蛋白溶解作用，其抗凝血作用部分是對纖維蛋白原的溶解作用，減少了由完整肝素的抗凝活性帶來的出血及血小板減少等副作用[1]。臨床上主要用于預防和治療血栓栓塞性疾病。其不良反應包括不同部位的出血、血小板增多或減少、轉氨酶升高等。國內文獻檢索該藥能引起牙齦出血、胃腸道出血、結膜出血、尿血、腦出血、咯血等出血不良反應[2]。該患者停用低分子肝素鈉后次日血尿消失，說明很肯能是低分子肝素鈉導致的出血反應。雖然有報道稱低分子肝素具有抗血栓作用強、生物利用度高、半衰期長、對凝血功能影響小而出血的危險性較低、無須實驗室常規監測等優點[3] ，但此臨床資料提示低分子肝素仍然有出血，臨床應用時應能定期做凝血功能檢查，監測各項出血指征，以預防出血的發生。

參考文獻：

[1]Horloker TT， Hen JA. Low molecular weight heparin：biochemistry，pharmacology，perioperative prophylaxis regimens and guidelines for regional anesthetic management[J].Aensth Analg.1997，85：874-885.

[2]陳霞，譚兵.低分子肝素致不良反應69例文獻分析[J].中國藥房，2013，20：1898-1900.

[3]許進福，曹梅，程世平.低分子肝素對原發性腎病綜合征患者腎功能及血液流變學的影響[J].中國藥房，2006，17（23）：1805.編輯/王敏