胃癌根治術后功能性排空障礙30例臨床分析

摘要：目的 臨床研究胃癌切除術后并發(fā)殘胃功能性排空障礙的發(fā)生原因、發(fā)病機制及診斷與治療。方法 對2006年1月～2012年12月共施行胃癌手術518例進行回顧性分析研究。結果 本組并發(fā)殘胃排空障礙30例，發(fā)生率5.8%，均發(fā)生于術后5～12d。全部病例均行根治術，其中B-Ⅰ式6例（6/302占1.99%）、B-Ⅱ式24例（占24/216占11.11%）。B-Ⅱ式明顯高于B-Ⅰ式。經(jīng)保守中西醫(yī)結合治療后第4～21d均治愈。結論 胃術后殘胃功能性排空障礙是多因素的，殘胃和輸出袢空腸正常的運動功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因，消化道造影、胃鏡檢查對于排除機械梗阻和確診有決定性意義，一般采取非手術治療均可治愈。手術治療無助患者恢復。

關鍵詞：胃癌根治術后；胃腸減壓；功能性胃排空障礙

功能性胃排空障礙是胃癌根治術、胰、十二指腸切除術等斷層術、腹部手術后的常見并發(fā)癥，是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征[1]。均指不伴吻合口或輸出端空腸袢等機械性梗阻因素的殘胃無力、排空障礙[2]。本組資料以莊河市中心醫(yī)院及本院2006年1月～2012年12月收治胃癌根治術后發(fā)生殘胃功能性排空障礙30例為對象。現(xiàn)分析報道臨床治療體會如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共518例其發(fā)生功能性排空障礙30例，發(fā)生率5.8%。年齡33～81歲，平均年齡57.56歲。其中男18例，女12例。原發(fā)疾病為胃竇癌，20例，胃潰瘍惡變6例，賁門癌4例。畢Ⅰ式吻合6例，畢Ⅱ式吻合24例。本組病例發(fā)生于術后5～12d。

1.2臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)在手術后停胃腸減壓后，患者進流食或由流食改為半流食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、噯氣、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等，但疼痛不明顯，進食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或少含有膽汁。其中4例出現(xiàn)頑固性呃逆，嘔吐物均為酸性胃殘留液體，嘔吐后癥狀緩解，次日癥狀反復。胃腸減壓抽出大量液體，800～2500ml/d。查體：上腹部飽滿，輕壓痛，可聞及振水音，腸鳴音減弱，均行消化道造影檢查，排除機械性梗阻，見胃蠕動極弱或逆蠕動，造影劑不能通過吻合口或有線樣通過，8例經(jīng)胃鏡檢查示吻合口通暢。

1.3治療 本組病例術后行胃鏡檢查8例，均提示吻合口通暢，無瘺形成。11例造影發(fā)現(xiàn)胃蠕動不良或不蠕動，造影劑很少通過吻合口，顯示胃排空明顯減緩。所有病例均采用保守治療，胃腸減壓，溫鹽水定時洗胃。糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血及低蛋白，根據(jù)病情酌情使用胃腸道動力促進劑如胃復安、嗎丁啉、西沙比利或配合中藥、針灸、理療等保守治療[3]。營養(yǎng)支持按104.6～125.6kJ/（kg·d）補給，采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)進行[4]。

2 結果

30例病例均行保守治療痊愈，胃腸減壓胃液引流量逐漸減少，減壓管平均留置時間9.5d，胃動力恢復時間在1w內(nèi)有10例，2w內(nèi)有16例，3w內(nèi)有4例。所有病例在3w內(nèi)均治愈出院。

3 討論

3.1發(fā)病原因和機制 目前功能性胃排空障礙的發(fā)病原因與機制尚未完全明確，因診斷標準和術式的不同，發(fā)病率會有較大差別。正常情況下，胃的運動是受神經(jīng)體液兩種因素支配。對這兩種因素的任何干擾都可能影響胃的運動。大量報道認為可能與下列因素有關：①術前已經(jīng)存在胃流出道梗阻，胃潴留已經(jīng)對胃動力產(chǎn)生不利影響，術后發(fā)生胃功能性排空障礙機會就更大[5]；②手術應激影響了胃的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，尤其是胃腸道激素產(chǎn)生和調(diào)節(jié)異常，術后胃腸肽類激素如胃泌素、胃動素分泌水平降低，殘胃功能受到抑制，抑制性胃腸類激素如膽囊收縮素、胰泌素等具有抑制殘胃排空的作用；③手術創(chuàng)傷程度越重，對殘胃功能恢復影響越大，本組病例也觀察到畢Ⅱ式胃腸吻合較畢Ⅰ式更易發(fā)生殘胃排空障礙，可能由于畢Ⅱ式更容易改變胃腸道的生理環(huán)境和胃腸激素異常產(chǎn)生；④術后抗生素、抑酸等藥物的應用及胃腸減壓等破壞了胃腸道的屏障功能，引起其功能紊亂；⑤存在影響胃動力基礎性疾病如糖尿病、低蛋白血癥及貧血等。但并不是所有同類手術后均出現(xiàn)功能性排空障礙，說明本病的出現(xiàn)并不是單一因素所致，而是多個因素作用的結果[6]。

3.2診斷及鑒別診斷 根據(jù)癥狀、體征及相應的輔助檢查，本病的診斷并不難，必須首先機械性梗阻因素，如排除吻合口狹窄或輸出袢梗阻等。以下幾點有助于鑒別：①查體可見患者上腹部飽滿，可見胃型，局部輕壓痛，無腸鳴音亢進或氣過水聲，而機械性腸梗阻患者常有陣發(fā)性腹痛，上腹部明顯壓痛，伴有氣過水聲等腸梗阻表現(xiàn)；②胃腸道碘劑造影可見殘胃高度擴張，蠕動減弱或消失，造影劑可長時間潴留在殘胃，造影劑呈線狀或漏斗狀極少通過吻合口。不完全性機械性梗阻和功能性排空障礙僅通過造影劑檢查有時難以鑒別；③胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)殘胃內(nèi)大量胃液潴留，胃黏膜及吻合口水腫，殘胃無蠕動和收縮波。如果胃鏡能順利通過吻合口，說明輸出袢無梗阻，可排除機械性梗阻。所以胃鏡是確診該并發(fā)癥的首選檢查方法。

3.3功能性胃排空障礙的治療 由于本并發(fā)癥是一種功能性疾病，而非器質(zhì)性病變，其功能的恢復需要一定時間，治療也不會立竿見影，所以一旦確診就要有足夠耐心[7]。治療上采用非手術綜合治療，促進功能恢復，只有在非手術治療無效，在診斷上又不能完全排除機械性梗阻因素時，才考慮再手術探查。否則盲目的再次手術只會加重病情，延長恢復時間，增加患者的痛苦。在治療過程中應做到\"空、足、平衡\"的原則，即殘胃的徹底減壓排空，足夠的營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡[6]。

3.3.1一般治療 ①注重心理治療，平穩(wěn)其情緒，增強其信心；②禁食水、胃腸減壓、補液等對癥支持治療，以維持水、電解質(zhì)平衡及機體代謝的需要；③營養(yǎng)支持治療。恰當?shù)哪c內(nèi)外營養(yǎng)支持可改善術后的高代謝狀態(tài)，增加機體的免疫功能，維護腸道的屏障功能，能有效的促進胃腸道的功能恢復，且操作簡單，并發(fā)癥少。

3.3.2藥物治療 胃腸動力藥物可有助于殘胃功能的恢復，常有良好的輔助治療作用。下列藥物具有良好的療效：①胃復安系多巴胺受體拮抗劑，可促進胃的排空，增加食管下段括約肌的張力，防止胃內(nèi)容物返流。20～40mg/d靜脈滴注；②嗎丁啉為選擇性周圍多巴胺-2受體拮抗劑，增強胃腸蠕動，促進胃排空，30～60mg/d；③西沙比利可激活5-羥色胺第4受體，作用于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)末捎，發(fā)揮膽堿能作用。加快胃排空和腸道蠕動，該藥為全消化道促進劑；④新斯的明為擬副交感神經(jīng)藥物，有明顯的促進胃腸蠕動收縮；⑤紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可直接與胃動素受體結合，對胃有顯著的促動力作用，加速胃的排空[8]。上述胃腸動力藥物可根據(jù)病情輕重酌情單獨或聯(lián)合應用；⑥中醫(yī)治療：通過針刺足三里等穴位（或合并應用皮膚電刺激）、復方大承氣湯保留灌腸等可促進胃腸動力恢復。

3.4功能性胃排空障礙的預防 本并發(fā)癥病因復雜，發(fā)病往往由多因素引起，治療即發(fā)生。所以預防其發(fā)生就顯得尤為重要，我們體會對于功能性胃排空障礙的預防主要做到以下幾點：①術前要充分溝通，緩解或解除患者對疾病本身以及對手術的恐懼和緊張等負面情緒。增強其戰(zhàn)勝疾病和手術的信心；②手術中操作輕柔、準確，不拖泥帶水，盡可能減少胃壁及胃支配神經(jīng)等保留組織的損傷；③術后要鼓勵患者早期下床活動，增強其戰(zhàn)勝術后疼痛的信心，要注意控制進食時間，應循序漸進，由少到多、由稀到稠，由清淡、易消化飲食開始加強營養(yǎng)支持，及時糾正低蛋白血癥維持水電解質(zhì)平衡。

參考文獻：

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編輯/哈濤