螺旋CT在肝門部膽管細胞癌診斷中的應用價值分析

摘要：目的 探討在肝門部的膽管細胞癌診斷過程中，螺旋CT的臨床實際應用效果與應用價值。方法 采取回顧性分析的方法，選取我院在2011年1月～2013年1月收治的50例肝門部膽管細胞癌患者（均經過手術病理確切證實病情），將其螺旋CT診斷相關資料進行收集整理分析，重點對患者肝內膽管的擴張范圍、程度、血管受侵，肝門部腫塊，實質性臟器轉移進行分析。結果 經過螺旋CT診斷與分析，在所有選取患者中共有45例被檢測出患有肝門部膽管細胞癌，診斷符合率高達90%，這些患者的主要病癥表現為肝門部軟組織出現腫塊、不同程度的肝內膽管擴張，共有16例出現肝門部腫塊，16例膽管范圍擴張，12例存在實質性臟器轉移。結論 螺旋CT對于肝門部膽管細胞癌形態及病癥情況的觀察十分有利，可以用于觀察患者肝內子病灶的存在情況和腫瘤沿周圍血管的浸潤度等，對于肝門部的細胞癌診斷實用價值很高。

關鍵詞：螺旋CT；肝門部膽管細胞癌；臨床診斷價值

在臨床醫學上，肝門部膽管細胞癌屬于一種好發于肝門部的原發性腫瘤，在膽管細胞癌中發生幾率較高，大約占到25%左右[1]，病灶起于左右肝管的膽總管匯合的上皮處。相比于其他的細胞癌，膽管細胞癌處于缺少血供應的周圍環境內，因此對于放療及化療敏感度較低，導致手術治療成為臨床醫學上對此類患者的主要治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月～2013年1月收治的，經過手術病理確切證實的50例肝門部膽管細胞癌患者，其中男性患者28例，女性患者22例，年齡32～73歲，平均年齡為53.4歲。患者主要的臨床癥狀為無痛性虹膜黃染，腹痛不適，體重下降及脂肪瀉，陶土樣大便。所有患者AFP顯示為陰性，經病理檢測，患者均患有肝門部膽管癌。在所有患者中，共有既往膽系病變（膽囊、膽管結石，慢性膽系炎癥）16例。所有患者均在癥狀出現的6～24h內到院就診。

1.2方法 對所有患者進行螺旋CT檢查，采用GE-lightpeed plus4型號的螺旋CT掃描儀為患者進行檢測（掃描參數：0.8s/360°、120kV，280ma）。值得注意的是，在做螺旋CT檢查前4～6h之內要囑咐患者禁餐，為了充盈腸胃，讓患者提前30min快速口服800～1000ml的水分，并進行10mg654-2的肌肉注射。注射采用的是Medrad公司的高壓注射器，勻速3～5ml/s靜脈注射75～100ml優維顯，并在15～25s和60～70s分別做掃描（層厚8mm、螺距1：1）、病灶區連續性掃描。控制掃描范圍在膈頂至第三腰椎下側。

1.3觀察內容 在對本實驗所選50例患者進行螺旋CT平掃和增強掃描的過程中，重點對患者肝內膽管的擴張范圍、程度、血管受侵，肝門部腫塊，實質性臟器轉移進行觀察，旨在探討分析螺旋CT在肝門部膽管細胞癌臨床實際應用價值。

1.4統計學分析 采用SPSS 10.0統計學軟件對所得實驗數據進行t檢驗，對所有患者的年齡及身體指標進行檢驗，差異較小，無統計學意義（P>0.05）。對患有肝門部膽管細胞癌患者的螺旋CT結果進行檢驗，差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。

2 結果

2.1病理結果 患者組織學分型結果：鱗癌8例，腺癌37例。6例左肝內膽管近段，有明顯的左側肝內膽管擴張；10例右肝內膽管近段，有明顯的右側肝內膽管擴張，且粗細不均并迂曲不規則。

2.2螺旋CT表現 在本組所選擇的50例患者中，共有45例被檢測出患有肝門部膽管細胞癌，符合率高達90%。同所報道的MRI診斷結果相比[2]，診斷效果較好（P<0.05）。按照病理學分型依據，我們將螺旋CT上所呈現的病灶形態分為這樣三種：16例肝門部腫塊型，主要表現為遠端膽管范圍存在不同程度的擴張，肝門部孤立軟組織有腫塊出現且管壁變厚；7例浸潤狹窄型，主要表現為左右肝內膽管存在不規則的管壁增厚現象，有管腔狹窄出現；其余屬于腔內生長型，主要表現為膽管擴張并伴隨管腔內充盈缺損。另外，在所有患者中，共有12例存在實質性臟器轉移。見表1。

3 討論

在臨床上，肝門部膽管細胞癌屬于發生幾率較高的膽管細胞癌病癥之一，是由類膽管皮癌細胞構成的腫瘤，發病患者多集中于50～70歲，此種癌癥的惡性度比較高，且多見的是乳頭狀腺癌[3]。根據相關醫學資料，此種病與長期炎癥刺激和肝內膽管結石有一定的關系，病灶位于較為特殊的位置，腫瘤體相對較小、隱秘，因此不易被發現，另外相比于其他腫瘤體，此種腫瘤體解剖結構比較復雜且多變，因此在臨床觸診中經常有漏診情況發生。脂肪瀉及上腹部的不適感往往被患者及醫生所忽視，且伴隨病情的惡化，進行性加重黃疸和體重的下降會出現，這些則是病變晚期的典型癥狀，這一時期會有淋巴結的區域性和遠處轉移出現。當前，在我國的肝門部膽管細胞癌臨床治療上，以手術切除治療為主，同時基于惡性腫瘤極大的危害性，要本著\"宜早不宜晚、早切除防擴散\"的原則來進行，這無論對于癌癥的治療還是對于患者的預后都是極有好處的[4]。

如今，伴隨我國影像醫學檢測手段與檢測技術的飛速發展，及其配套設備儀器的日益更新，越來越多高技術含量的現代化檢測手段開始應用到臨床治療當中，CT輔助儀器在肝門部膽管細胞癌中的應用便是其中之一[5]。CT在近幾年空間分辨率及掃描速度都有所提高，不僅在進行超薄層掃描和各項同性數據獲得能力上有所提高，而且也擁有完善的后期數據處理能力，并且技術操作方便快捷，這些都為肝門部膽管細胞癌的CT征象成為可能。尤其是CT無間隔掃描促進了腫瘤形態學的可視性，如對腫瘤大小、形態、膽管是否存在擴張及擴張程度等觀察等，及手術可行性判定和手術具體方案的制定等都有所幫助，使得患者術前診斷準確性有所提高[6]。CT影像觀察對于肝門、肝內轉移病灶、腹膜淋巴結腫大及血管等侵犯等觀察有效性較高，但同時也具有一定的局限性，如CT在對患者機體管腔內的較小結節、膽管壁微小細節的觀察方面存在一定的局限性。相關報道指出，近年來螺旋CT基于CT系列局限性有所改進，同MR技術的準確定位等相一致，大大提高了診斷準確性。

醫學上曾有相關報道[7]，當腫瘤部位為黏膜層時，出現淋巴結轉移的幾率可達60%，且隨著腫瘤侵犯度的提升而顯著增加。在本次所選的50例患者中，存在一部分患者出現區域性淋巴結腫大，表現為膽管細胞癌的轉移，并分布于胰頭周圍、肝門區、腹主動脈旁及肝十二指腸韌帶。其中，在胰腺周圍很容易觀察到團簇的淋巴結腫大，這一CT表現非常容易導致病情的誤診，為術前診斷增加了難度，實際上CT檢測進度十分容易落后病變進度。這就表明，相關醫護人員要結合臨床經驗，將CT檢測結果作為預測患者病情發生程度的重要依據，進行手術治療方案的制定。另外，膽管細胞癌病例中，肝浸潤相對常見，大約占到30%的比例。在本次臨床實驗中，我們通過螺旋CT、手術和病理分析等方式對于腫瘤局部侵犯所導致的淋巴結轉移進行了探討，結果表明無論是淋巴結轉移還是腫瘤侵犯的CT結果都表現出特異性較高的陽性檢驗指標，CT檢測性腫瘤局部侵犯的敏感性較低，十分不容易判斷膽管浸潤范圍，但通過CT可以顯著判斷實質性臟器的轉移、淋巴結轉移及腫瘤的局部侵犯，因此當CT顯示腫瘤處于陽性晚期，可靠性還是比較高的。

肝門部膽管緊鄰肝內血管，同處一個血管鞘內，因此膽管細胞癌容易包繞、浸潤這些血管，或沿著肝管往肝內部擴散。在平掃CT圖像上，膽管細胞癌生長所形成的軟組織與門靜脈密度具有極高的相似度，腫塊強化會呈現高密度狀，及時增強CT掃描的強度也很難將其與血管進行區分，因此需要建立螺旋CT多方位掃描，來排除門靜脈血管的干擾[8]。在門脈期及動脈期，螺旋CT能夠通過多方位掃面有效判斷出血管侵犯及腫塊存在的范圍。根據臨床醫學資料，肝門部的膽管細胞癌主要有以下CT表現[9]：通常肝門部膽管細胞癌的起源部位為主肝管，在肝管左右及近肝總管1cm范圍內也會有發生，膽管細胞癌伴隨硬腫塊，浸潤生長。基于左右肝管及肝總管具有較小的內徑，及腫瘤所在部位和病程存在差異，膽管會出現不同程度及不同范圍內的擴張，并在臨床有黃疸表現。另外，若對境界清楚的腫塊實行不均勻強化，會有較為明顯的肝內膽管擴張出現，且伴隨肝段門脈分支閉塞，肝葉萎縮。相關文獻指出，肝門部膽管細胞癌的門脈分支血管受侵主要表現為血管包繞及狹窄。在肝門部膽管細胞癌中，腫塊型CT典型表現為\"軟藤樣\"、不規則的軟組織腫大，并伴隨膽管不同程度的擴張，當腫塊處于低密度狀態時，CT邊界不清晰。當以增強型螺旋CT掃描時，肝內膽管清晰度有明顯提高，門靜脈期的掃描強度有所改善，腫塊區邊界呈現條狀、辨認度好。

通常情況下，螺旋CT在判斷肝門部膽管腫瘤浸潤范圍方面有效性相對較低，因此在臨床上，我們只能夠依靠血管受侵、肝臟轉移及肝十二指腸的外韌帶轉移相關臨床表現指標來判斷能否對患者行腫瘤切除術。過去我們通常認為，肝門部膽管細胞癌的發生對于門靜脈的侵犯相對較少。然而根據近幾年臨床經驗我們總結出，在大約50%，甚至大于50%的肝門部膽管細胞癌患者中有發生血管受侵的可能性[10]，而醫生通常將門靜脈實際情況作為是否能夠進行手術切除治療的重要判定因素。在CT的橫斷面影像圖中，由于門靜脈的血管十分容易受到肝門部腫塊及擴張膽管的影響，因此十分不易區分，給臨床治療帶來了一定的困難，更有相關醫學報道指出，僅依靠CT影像進行肝門部膽管細胞癌診斷的有效率范圍在55%～80%。而相比來講，螺旋CT的延遲期、動脈期及門脈期掃描一方面在肝內是否有病灶、腫瘤沿著周圍血管浸潤情況的觀察十分有效，另一方面也便于對患者肝門部膽管細胞癌形態及變化特點進行觀察。另外，螺旋CT能夠有效的確定門靜脈侵犯、腫瘤部位及肝內膽管侵犯程度。因此，在術前通過多方位的螺旋CT對患者腫瘤范圍進行掃描確定，明確有無臨近或遠處轉移，從而判斷腫瘤可切除性意義重大。

在臨床上，從影像學角度來對患者肝門部膽管細胞癌病癥進行確診具有一定的難度。相關醫生應該在對CT影像表現詳細分析的基礎上，聯系自身臨床經驗，并參考同類臨床資料來仔細判定。特別是那些存在不明原因黃疸，或經膽結石手術之后有黃疸復發及癥狀未得以減輕者，更要在治療過程中提高警惕。在CT掃描過程中，若發現平掃征象不典型，要再進行增強掃描加以判別，尤其是延遲后的局部病灶薄層區，更是要實現多方位掃描構建。在手術之前，若發現患者遠處臟器或淋巴結出現轉移，就表明腫瘤已處于晚期，則手術治療以根治的幾率便大大降低。由以上討論能夠看出，螺旋CT對于肝門部膽管腫瘤的發現、診斷及切除治療均具有重要的指導作用。

參考文獻：

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編輯/哈濤