腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療良性卵巢囊腫的療效比較

摘要：目的 探討腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)與開腹手術(shù)的安全性與治療效果。方法 96例卵巢囊腫腹腔鏡下手術(shù)與同期75例剖腹手術(shù)比較。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組與剖腹組相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等有顯著差異。結(jié)論 腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)安全、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后腹腔粘連少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：電視腹腔鏡；卵巢囊腫；開腹手術(shù)

卵巢腫瘤屬廣義上的卵巢腫瘤的一種，各種年齡均可患病，但以20～50歲的女性最為多見，即：單一型或混合型，一側(cè)性或雙側(cè)性，囊性或?qū)嵸|(zhì)性，良性或惡性，其中以囊性多見，惡性變的程度很高，早期診斷困難，就診時(shí)70%已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20%～30%，是威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用及技術(shù)的提高，大多數(shù)良性卵巢囊腫可在腹腔鏡下處理。腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，故在婦科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛。卵巢囊腫是婦科常見病之一，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)被認(rèn)為是去除良性卵巢囊腫的\"金手術(shù)\"。今年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，卵巢囊腫的治療由開腹手術(shù)逐漸向腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，本研究旨在對腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療良性卵巢囊腫的療效和患者恢復(fù)情況進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年1月～2012年1月在我院婦科術(shù)前診斷為良性卵巢囊96例患者，行腹腔鏡手術(shù)，其中完成腹腔鏡手術(shù)者為腹腔鏡組，以同期75例開腹手術(shù)治療良性卵巢囊腫的病例作為對照組。患者年齡為18～50歲，所選擇病例中卵巢囊腫直徑為3～12cm。術(shù)中冰凍切片及術(shù)后病理報(bào)告均證實(shí)為卵巢良性病變。同期條件相當(dāng)?shù)?5例卵巢囊腫剖腹手術(shù)作為對照。患者年齡為20～62歲，腫物直徑3～22cm。手術(shù)指征：術(shù)前診斷為良性卵巢囊腫。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)史差異均無顯著性。術(shù)后兩組隨機(jī)選擇近期病例各20例，對術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行電話隨訪。

1.2方法 觀察組采用美國電視腹腔鏡及器械，患者均在全麻下進(jìn)行，取頭低臀高位，CO2氣腹壓力維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），采用臍輪、麥?zhǔn)宵c(diǎn)3孔操作法。卵巢腫物根據(jù)患者年齡、生育要求、腫物性質(zhì)、大小等分別行卵巢囊腫剝除、卵巢囊腫切除或附件切除。畸胎瘤和懷疑惡性者用取物袋取出，避免污染腹腔。開腹手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，按常規(guī)開腹手術(shù)。

1.2.1患者仰臥，頭低腳高15°～30°，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿。

1.2.2臍輪上緣或下緣切開皮膚lcm，置鏡（30°），CO2氣腹腔壓力維持l2～14mmHg。于左右兩側(cè)下腹部（麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平）無血管區(qū)第2、3操作孔分別作l0mm、5mm穿刺孔。

1.2.3探查盆腹腔，了解囊腫大小，活動(dòng)度，表面有無贅生物，初步確定為良性囊腫，方可進(jìn)行手術(shù)。

1.2.4用無損傷鉗提起卵巢囊腫，置于子宮前上方，用單極電鉤在卵巢囊腫的游離側(cè)切開卵巢皮質(zhì)2cm深達(dá)囊壁，鈍性分離卵巢皮質(zhì)與囊腫間隙，用撕拉法將囊腫完整剝出。囊腫較大時(shí)可先穿刺抽出部分囊液，鉗夾住穿刺口套扎線結(jié)扎后分離囊腫自卵巢組織剝離，剩下卵巢皮質(zhì)適當(dāng)修剪，滲血部位用單極或雙極電凝止血，剩余卵巢組織皮質(zhì)自然內(nèi)翻成形，無需縫合。而開腹卵巢囊腫剝除術(shù)主要以縫合卵巢創(chuàng)面而達(dá)到止血目的。囊壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密者用單極電鉤切開，活動(dòng)性出血處雙極電凝止血以防影響手術(shù)進(jìn)行，逐步盡量將囊腫完整剝除。若囊壁薄手術(shù)過程中破裂，特別畸胎瘤、卵巢內(nèi)膜異位囊腫，一旦內(nèi)容物溢出，立即吸出溢出至腹腔的內(nèi)容物并用大量生理鹽水反復(fù)沖洗后再剝除囊壁，囊腫基底處血管先用雙極電凝凝固后，銳性切除囊腫，創(chuàng)面用雙極電凝止血。若囊腫較大，術(shù)后剩余卵巢皮質(zhì)需用可吸收線縫合2～3針，形成新的卵巢。

1.2.5用標(biāo)本袋將囊腫及其內(nèi)容物從腹壁穿刺口一并取出，標(biāo)本送冰凍檢查。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)情況 腹腔鏡手術(shù)組中無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。96例完成腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），卵巢囊腫直徑4～12cm。92例行囊腫剝除術(shù)，4例行附件切除術(shù)。開腹手術(shù)組73例行囊腫剝除術(shù)，2例行附件切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間：腹腔鏡組30～90min，平均60min，剖腹組45～110min，平均77.5min。術(shù)中出血量：腹腔鏡組20～100ml，剖腹組50～200ml，兩組差異有顯著性（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)并可下床活動(dòng)，無需鎮(zhèn)痛，3～5d均可出院。剖腹組術(shù)后6h進(jìn)流質(zhì)，24h后可下床活動(dòng)，均需鎮(zhèn)痛，7d拆線出院。 術(shù)后病理診斷 兩組卵巢囊腫均為良性，其中子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢漿液性囊腫和成熟畸胎瘤最多見。兩組無一例手術(shù)并發(fā)癥。腹腔鏡組囊腫破裂35例與未破裂61例，術(shù)后病率無明顯差異，破裂組無明顯腹膜刺激征。

3 討論

3.1隨著醫(yī)療保健水平的提高，越來越多的卵巢囊腫被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)及腹壁的小切口被患者所接受，消除了部分患者的恐懼心理，使其能夠及早接受治療。電視腹腔鏡在婦科鄰域的應(yīng)用越來越受到重視。盡管卵巢囊腫剝除術(shù)時(shí)操作仔細(xì)，由于有些卵巢囊腫的內(nèi)容物溢出可引起化學(xué)性腹膜炎和腫瘤細(xì)胞的播種，因此近年隨著腹腔鏡手術(shù)引進(jìn)吸引系統(tǒng)或標(biāo)本袋，從而使腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)與開腹手術(shù)相比，術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性并不增加，并不導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，是一種較好的手術(shù)方法。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)無需縫合，無結(jié)扎縫線，卵巢結(jié)構(gòu)和功能保留得更好[1]。腹腔鏡手術(shù)是完全封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免臟器暴露及手套紗布對組織的損傷，卵巢無需縫合，電凝止血徹底，腹腔鏡有放大作用，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理小的殘留病灶，術(shù)后腹腔粘連少，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)，治療更徹底，增加育齡婦女的受孕率[2]。因此，腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為良性卵巢囊腫的首選術(shù)式[3]。良性卵巢囊腫中，畸胎瘤和子宮內(nèi)膜異位囊腫最多見。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢囊腫術(shù)中出血少，術(shù)后住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間短。腹腔鏡手術(shù)組中子宮內(nèi)膜異位囊腫及囊腫剝除術(shù)的比率和開腹手術(shù)差異無顯著性，且手術(shù)時(shí)間并不增加。

3.2腹腔鏡治療卵巢囊腫的爭議是術(shù)前不能確定囊腫性質(zhì)，若為惡性腫瘤，鏡下可能手術(shù)不徹底或穿刺后導(dǎo)致腫瘤播散或復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢囊腫手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)卵巢病變的性質(zhì)、患者年齡、手術(shù)目的等多方面進(jìn)行考慮，對懷疑或肯定的卵巢惡性腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥，因此加強(qiáng)術(shù)前對卵巢腫物的評(píng)估及術(shù)前對手術(shù)預(yù)測是非常重要的，仔細(xì)詢問病史，做盆腔檢查，超聲診斷、必要時(shí)行CT或MRI檢查等，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物水平測定等綜合做出評(píng)估，合理選擇適應(yīng)癥及手術(shù)方式，則可以提高手術(shù)成功率。術(shù)前診斷為惡性腫瘤者選擇開腹手術(shù)，若術(shù)中鏡下可疑，送冰凍切片進(jìn)一步確定腫瘤性質(zhì)，決定手術(shù)方式，一旦證實(shí)為惡性腫瘤，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對于年齡在45歲以下，卵巢良性腫瘤較小或中等大小者性卵巢囊腫剝除術(shù)，保留卵巢的生育及內(nèi)分泌功能。年齡在45歲以上婦女，卵巢良性腫瘤較大粘液性或漿液性囊腺瘤已有乳頭形成，腫瘤生長速度較快或惡性不能排除則行患側(cè)附件切除術(shù)，對側(cè)卵巢必要時(shí)剖視。因此，腹腔鏡良性卵巢囊腫手術(shù)與開腹手術(shù)相比而言，腹腔鏡手術(shù)越來越受到臨床醫(yī)師和患者的歡迎，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊秀萍.腹腔鏡在治療卵巢囊腫的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2002，6（5）：430.

[2]Camran Nezhat.婦科腹腔鏡手術(shù)[M].2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：143.

[3]郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，19：641.

編輯/哈濤