十二指腸異位胰腺并出血1例

異位胰腺（heterotopic） 亦稱迷走胰腺（oberrant pancreas），Schultez 于1727 年首次報道該病。該病是指生長在正常胰腺位置以外的孤立性胰腺組織，與正常胰腺無解剖學聯系，屬先天畸形，無特異性癥狀和體征，臨床多為偶然發現，隨著內鏡技術發展，內鏡下診治異位胰腺的技術日趨成熟，關于異位胰腺的病例報道和相關診治可見諸于很多學術報刊，現結合我院近期診治的1例十二指腸球部異位胰腺，討論異位胰腺的臨床表現。

1 資料與方法

1.1一般資料 某男，76歲，農民。因\"反復上腹部脹痛伴噯氣，黑便6個月，加重1w\"入院，脹痛無陣發性加劇，與飲食及體位無關，偶有輕微惡心，體重無明顯下降。高血壓病史。入院前服用多種胃藥，治療效果不佳，上述癥狀反復發作，入院查體：血壓120/76mmHg，心肺查體無陽性體征，腹平軟，劍突下及右上腹壓痛陽性，無反跳痛，未觸及腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，余未見異常。檢查血常規、便血+，肝腎功能、心電圖機胸片均正常。入院診斷：十二指腸球部病變，性質待定，高血壓1級 中危。

1.2電子胃鏡檢查示 胃竇粘膜紅白相間，以紅為主，可見多個紅斑，十二指腸球部前壁可見一個大小約2.5cm×2.0cm的粘膜下腫物，表面不平，中央糜爛，未見液體從溢出。

1.3全腹部CT 十二指腸球部可見一個結節樣腫物突入腔內，大小約1.8cm×0.9cm。

1.4超聲內鏡示：超聲胃鏡顯示大小約2.5cm×2.0cm的低回聲團塊，回聲不均，病變侵犯固有肌層，內鏡下取檢4塊，質韌，送病檢并做免疫組化，內鏡診斷：十二指腸粘膜下腫物：間質瘤？惡性腫瘤？淋巴瘤？類癌？活組織檢查示：（十二指腸球部）粘膜慢性炎，部分腺體輕度增生，另見少許壞死組織。

1.5手術和病理 腫物位于十二指腸球部前壁，向腔內擠壓，大小約3cm×3 cm×1cm，質韌，包膜完整，界清，肝臟未見結節，小腸，結腸及其系膜未及腫物結節。病理結果示：粘膜下方間質內可見較多的異位胰腺組織，兩側切緣未見癌。

2 討論

異味胰腺屬于粘膜下隆起腫物，有內分泌和外分泌功能，好發于胃、十二指腸、空回腸、Meckel 憩室，食道、膽道等則次之。其中十二指腸是異位胰腺最易好發部位，尤其是壺腹部周圍區[1]。異位胰腺組織學則可見胰腺腺泡和導管，少數可見胰島細胞，位于黏膜下，普通活檢未必能取到胰腺組織，所以通常不能得出陽性結果。消化道異位胰腺CT 平掃多表現為圓形或卵圓形，密度多均勻，邊界清楚，與胃腸道壁呈廣基底連接，向腔內生長多見，若顯示\"中心臍凹征\"，則可以診斷異位胰腺[2-3]。本組患者未見明顯\"中心臍凹征。

大體標本： 異位胰腺常單發，多呈淡黃色、淡紅色或色，圓形或不規則形，質地較韌，多分布于消化道的粘膜下層，有些甚至可深入至肌層或累及全層； 異位胰腺無包膜，不能剝離。鏡下： 異位胰腺可發生在許多部位，具備正常胰腺的所有成分，包括組織學上的胰腺泡、胰管、胰島，但缺乏主胰腺的解剖結構及血管的連續性[4]。

異位胰腺的臨床表現與其所在部位、自身體積、黏膜受累情況以及異位胰腺組織是否具有分泌功能有關。異位胰腺最為常見的并發癥是異位胰腺炎，表現為腹痛、腹脹、惡心、腹部不適、消化不良等類似上消化道潰瘍的癥狀。異位胰腺其他的臨床表現還可分為：①消化道出血型：本組占43%，覆蓋于異位胰腺的胃粘膜潰瘍形成或異位胰腺釋放胰蛋白酶刺激粘膜充血和侵蝕血管所致，故對原因不明的消化道出血要考慮本??；②梗阻型：異位胰腺位于幽門引起幽門梗阻，或突出于管腔狹窄處引起腸腔梗阻和套疊，亦可見于Vater 壺腹部附近或膽總管的異位胰腺引起阻塞性黃疸；③潰瘍型：異位胰腺同正常胰腺一樣分泌蛋白酶消化粘膜而發生潰瘍， 或粘膜下異位胰腺壓迫上層粘膜引起萎縮形成潰瘍；④腫瘤型：異位胰腺多位于粘膜下或肌層，可使局部粘膜隆起或壁增厚，X 線鋇餐檢查常誤診為腫瘤；⑤憩室型：文獻報告約占6%，檢查容易顯示憩室存在，難于診斷出本??；⑥隱匿型：多數無任何癥狀，或為其它疾病癥狀所掩蓋，手術中被發現。本組病例因黑便行超聲內鏡發現。

由于異位胰腺長期處于含有多種高密度細菌的腸液中，受各種理化因素影響，出現各種病變的機會相應增加，因此比正常胰腺組織更易癌變和炎癥病變。由于異位胰腺在解剖和功能上的特殊性，臨床表現無特異性，仍然屬于一種排除性診斷，給臨床診斷帶來很大困難。目前通過超聲內鏡及腹部CT大致判斷，對于超聲內鏡顯示病變位于黏膜下層或淺肌層的病灶，可選擇內鏡下粘膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）[5]；若病變位于深肌層或甚至漿膜層，則可行腹腔鏡輔助下的內鏡切除[6-7]，或開放手術治療。

參考文獻：

[1]Chen CH， Yang CC， Yeh YH， et al. Ectopic pamnreas located in the major duodenal papilla： case report and review[J].Gastrointest Endosc，2001，53（ 1） ： 121-123.

[2]吳光耀，田志雄，張在鵬，等.胃部異位胰腺的CT 表現[J].中華放射學雜志，2007，41： 938.

[3]Cho JS， Shin KS， Kwon ST， et al. Heterotopic pancreas in the stomach：CT findings[J].Radiology，2000，217： 139.

[4]Ormarsson OT， Gudmundsdottir I， Murvik R. Diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas[J].World J Surgt，2006，30（9）：1682-1689.

[5] Mouen AK， Oscar WC， John MD. Ligation-assisted endoscopic mucosal resection of gastric heterotopic pancreas[J].World J Gastroenterol，2009，15（22）：2805-2808

[6]Danitl JM. Endoseopy-assisted laparoseopie resection of gastric heterotopic pancreas[J].The American Surgeon，2008，74（9）：829-831.

[7]Nobutsugu A， Hirohisa T， Osamu Y， et al. Endoscopic full-thickness resection with laparoscopic assistance as hybrid NOTES for gastric submucosal tumor[J].Surg Endosc，2009，23（1）：1908-1913.編輯/王敏