1例溺水并有機磷農藥中毒患者的急救及護理體會

摘要：目的 探討有效搶救溺水并急性重度有機磷農藥中毒（ASOPP）的方法。方法 盡早復溫，積極徹底洗胃，合理、有效地應用解毒劑及復能劑，及時糾正電解質及酸堿平衡紊亂，防治并發癥，同時進行密切觀察與護理。結果 該例患者病情得到有效控制，由家人接回當地醫院治療。結論 系統的內科治療可提高溺水并急性重度有機磷中毒患者治愈率，降低死亡率及并發癥發生率，嚴密的病情觀察及護理是搶救成功的關鍵，心理護理更為重要。

關鍵詞：溺水；有機磷中毒；急救；護理體會

溺水又叫做淹溺，是人淹沒在水中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發生窒息和缺氧，以及水進入肺后造成呼吸循環系統及電解質平衡紊亂，發生呼吸、心跳停止而死亡[1]。有機磷農藥（OPS）是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑；有機磷農藥中毒（AOPP）是指有機磷農藥短時大量進入人體后造成的以神經系統損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征（IMS）以及遲發性周圍神經病（OPIDPN）。有機磷毒物進入體內后迅速與體內的膽堿酯酶結合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導致膽堿能神經遞質大量積聚，作用于膽堿受體，產生嚴重的神經功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動[2]。由于副交感神經興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。多數患者病情兇險，變化迅速，若處理不及時輕易引起死亡。我國每年發生人數5～7萬，死亡率達10%以上[3]。

1 病例資料

某女，53歲。因溺水后心跳呼吸停止由120就地心肺復蘇后接送入我科。入院后查體：T 35.2 ℃、P 62次/min、R 0次/min、 BP60 /40mmHg 、血氧飽和度為30%，深昏迷，全身濕冷，雙瞳孔D=2mm，立即予以保溫，氣管插管，導尿等搶救。在氣管插管的過程中聞及刺鼻農藥味，氣管插管后立即予洗胃，洗出大量乳白色大蒜味液體，留置胃管反復洗胃及胃管內注入活性炭.留置尿管，呼吸機輔助通氣，心電監測，血液凈化，使用大劑量的阿托品及解磷定等。抽血查電解質示K3.0mmol/L， NA 128mmol/L CL 96mmol/L CA 2.0，CHE3300. 第2d聯系上家屬，得知該患者與家人吵架后離家出走，喝農藥后投河被路人撥打120后送入我科 。患者經呼吸機輔助通氣（Ippv模式）；阿托品化及解磷定；高濃度鈉靜滴；血液灌流等積極搶救。患者入住EICU第3d，神志轉清，恢復自主呼吸，病情得到有效控制，后因經濟原因，家屬要求出院回當地醫院繼續治療。

2 急救及護理

2.1急救措施

2.1.1保持呼吸道通暢 迅速清除口鼻異物，開放氣道，保持氣道通暢.吸痰，協助醫生行氣管插管，呼吸機輔助通氣。

2.1.2清除毒物 脫除濕衣褲，加蓋棉被保暖，復溫。首次徹底洗胃、持續胃腸減壓、反復少量洗胃。并行血液凈化.該患者為溺水者，在不清楚是何種農藥中毒的情況下為該患者選用生理鹽水洗胃，洗胃應反復進行，直至洗液無大蒜味為止。洗胃期間用胃腸減壓器持續減壓，以引流含有毒物的胃液，直到病情好轉后拔管。洗胃后胃管內注入活性炭，活性炭在胃腸道內不會被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率。在清洗毒物同時，應爭取早用解毒藥治療.

2.1.3迅速建立靜脈輸液通路

2.1.4聯合應用解毒劑和復能劑以及濃氯化鈉的使用 ①阿托品原則是及時、足量、重復給藥，直至達到阿托品化。應立即給予阿托品，靜脈注射，后根據病情每10～20min給予。有條件最好采用微量泵持續靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現象。②阿托品化瞳孔較前逐漸擴大、不再縮小，但對光反應存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達到阿托品化后，應逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復。如患者出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。③解磷定重度中毒患者肌內注射，1次/4～6h。④限制輸液量，可用利尿藥和脫水藥，靜滴2～3%NaCl500～1000ml。

2.1.5早期腦復蘇 在生命體征平穩后早期應用20%的甘露醇靜滴，減輕腦細胞水腫，保護腦組織。在意識未恢復時，設法頭部降溫。對呼吸心跳恢復后，應注意身體保溫，四肢可做向心性按摩，促進血液循環。

2.1.6對癥支持治療 控制感染，及時糾正電解質紊亂及保持酸堿平衡，以保證生命體質平穩。治療過程中采用\"多鹽少糖\"的輸液原則，減少反跳現象的發生。

2.2 護理

2.2.1病情觀察 洗胃過程中應嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識，及時清除口鼻分泌物，確保呼吸道通暢；觀察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量過多而引起反流致窒息，觀察出胃液是否為血性液體；在洗胃過程中若患者嘔吐物污染衣物、床單或皮膚，應及時清理、清洗，以防止再吸收中毒。有機磷農藥中毒病情變化快，應密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿的顏色及量的變化，準確記錄出入水量。

2.2.2復溫護理 對于淹溺者水溫越低人體的代謝需要越小，存活機會越大，但是低溫也是淹溺者死亡的常見原因，因此復溫對患者的預后非常重要。患者心跳呼吸恢復后，以干爽的毛毯包裹全身予以復溫。注意：復溫速度不能過快.

2.2.3用藥的觀察及護理 遵醫囑給予阿托品及膽堿酯酶復活劑及脫水劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應的記錄。

2.2.4并發癥的預防與觀察 并發癥有肺水腫、呼吸衰竭、遲發性神經癥等，若出現并發癥，應及時給予有效處理。

2.2.5做好生活護理并預防感染 對昏迷患者要作好口腔、皮膚護理，定時翻身拍背。做好胃管、吸痰管的消毒，及時更換導尿管，避免交叉感染，做好呼吸機各管道的護理。

2.2.6加強心理護理 患者蘇醒后，針對服毒原因給予安慰，關心體貼患者，不歧視患者，為患者保密，積極主動與其交流，耐心勸導，幫助其建立生活的信心和克服困難的勇氣，讓家屬多陪伴患者，使患者得到多方面的情感支持，增強其求生的欲望。向其解釋治療的重要性，強調預后良好，樹立戰勝疾病的信心，通過控制環境溫度、光線、噪音，盡可能創造舒適環境，保證其充分休息。患者口干咽痛，導致患者語言交流障礙，通過細心觀察表情、手勢、眼神，了解其需要，或通過提供紙筆、日常圖片、實物等增加溝通方式，多與患者談心，播放喜歡的音樂，消除不良情緒，使其配合治療。

3 體會

溺水并急性有機磷農藥中毒患者病情危急，臨床上徹底清除毒物，盡早復溫，及時有效的搶救，嚴密的觀察病情以及有效的基礎生命支持和護理措施是搶救患者生命的關鍵。該患者喝農藥后又投河，是在極度絕望的情況下自殺，所以在患者蘇醒后心理護理尤為重要，與其家人共同跟患者溝通，增強其求生的欲望。成功的關鍵還決定于搶救的時間，清除毒物是否徹底，復能劑應用及呼吸機輔助呼吸等綜合救治措施。總之，對溺水并有機磷農藥中毒必須綜合治療，在治療各個環節中要顧此及彼，對可能出現的并發癥，及時采取防治措施，對搶救成功率至關重要。在院前搶救過程中給予高效、便捷和流暢的綠色生命通道也是非常重要的。

參考文獻：

[1 ]葉任高. 內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社：1003.

[2] 葉任高. 內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，961.

[3 ]何凡生.加強對混配農藥中毒的防治研究[J].中華預防醫學雜志，1987，31（4）：197.

編輯/王敏